“頸椎手術(shù)的治療原則是什么?”這是臨床工作中經(jīng)常被提及的一個(gè)問(wèn)題。“徹底減壓”“恢復(fù)頸椎生理曲度”等等答案已經(jīng)可以脫口而出。當(dāng)我們不假思索的說(shuō)出這些答案的時(shí)候，是否真正明白了其中的深意?

脊柱在人類進(jìn)化的過(guò)程中，逐漸形成了頸椎、胸椎、腰椎及骶椎4個(gè)生理曲度。眾所周知，脊柱這一中軸骨骼，最核心的功能是保護(hù)椎管內(nèi)的脊髓及神經(jīng)根，使其保持在“正常的”“舒適的”生理狀態(tài)，從而發(fā)揮正常功能。脊髓一旦脫離了這一“生理狀態(tài)”，再完美的脊柱也會(huì)失去其存在價(jià)值。因此，從這個(gè)意義上來(lái)講，頸椎手術(shù)在實(shí)現(xiàn)徹底減壓的同時(shí)恢復(fù)頸椎生理曲度，其最本質(zhì)的核心是恢復(fù)頸脊髓的生理曲度，使其盡可能處于“舒適的”生理性前凸?fàn)顟B(tài)。

頸椎生理曲度

人體端坐或站立時(shí)，從側(cè)方看人的頸部似乎是直的，但包繞于內(nèi)的頸椎并不是直的，而是在其中段有一向前凸出的弧度。這一向前的弧形凸起，在醫(yī)學(xué)上稱為“頸椎的生理曲度”。這是人體生理的需要，同時(shí)也是頸部脊髓、神經(jīng)、血管等重要組織正常解剖生理的需要。正常頸椎生理曲度值約為10°～40°，臨床測(cè)量主要有以下3種方法1(圖1)。

A.Cobb角法；B.Jackson生理應(yīng)力曲線法；

C.Harrison后緣切線法

許多學(xué)者做了關(guān)于頸椎生理曲度與頸椎術(shù)后療效關(guān)系的相關(guān)研究。UchidaK認(rèn)為，頸椎生理曲度的改變，導(dǎo)致頸脊髓受到前方椎間盤(pán)、骨贅及韌帶的壓迫，通過(guò)前路手術(shù)減壓的同時(shí)糾正頸椎生理曲度，相對(duì)于只給予徹底減壓而未恢復(fù)頸椎生理曲度的后路椎管擴(kuò)大成型術(shù)患者來(lái)說(shuō)，療效明顯增加2。LauD通過(guò)對(duì)比后路椎管擴(kuò)大成形術(shù)與椎板切除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的療效后，得出結(jié)論，頸椎生理曲度應(yīng)該被看做是增加術(shù)后療效的一個(gè)非常重要的因素3。BuellTJ也認(rèn)為，頸椎生理曲度變直甚至后凸，可增加脊髓縱向牽張應(yīng)力、增加髓內(nèi)壓力并減少脊髓動(dòng)脈血供，從而導(dǎo)致癥狀加重或者影響術(shù)后療效4。但也有很多作者持不同觀點(diǎn)。PatelS提出，采用頸后路手術(shù)治療頸椎病，其術(shù)后Nurick評(píng)分的變化與頸椎曲度糾正的程度無(wú)明顯相關(guān)性5。ShamjiMF認(rèn)為，頸椎手術(shù)中改善生理曲度，是否能夠增加術(shù)后療效仍然是未知數(shù)6。

悉數(shù)這些文獻(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，作者只是將聚焦點(diǎn)放在了頸椎的生理曲度，卻忽視了導(dǎo)致患者臨床癥狀出現(xiàn)的最根本原因是頸椎管內(nèi)的脊髓與神經(jīng)根，而不是頸椎，忽視了頸脊髓的生理曲度。因?yàn)槲覀冊(cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，頸椎的生理曲度不能完全代表頸脊髓的生理曲度。

頸脊髓生理曲度

正常狀態(tài)下，頸脊髓生理曲度與頸椎生理曲度保持一致。但在臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者雖然頸椎生理曲度正常，但頸脊髓的生理曲度消失、后凸甚至完全變形。還有部分患者輕度頸椎后凸，但頸脊髓的生理曲度更差，出現(xiàn)了兩者“脫軌”現(xiàn)象(圖2)。這種情況主要存在于多節(jié)段頸椎病或者伴有頸椎后縱韌帶骨化的患者，行后路手術(shù)導(dǎo)致了脊髓向后漂移7，偏離了其原本“向前凸”的“舒適的”生理狀態(tài)。雖然實(shí)現(xiàn)了徹底減壓(MRI顯示脊髓形態(tài)良好，無(wú)壓迫)，但是臨床中發(fā)現(xiàn)，部分患者癥狀無(wú)明顯改善，甚至雙上肢麻木癥狀加重。因此，并不是脊髓向后漂移的距離越大，獲得的臨床效果越好。文獻(xiàn)亦報(bào)道，后路術(shù)后頸脊髓向后漂移的程度與術(shù)后療效無(wú)明顯相關(guān)8,9。過(guò)度的脊髓漂移導(dǎo)致前方神經(jīng)根張力過(guò)大，影響患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)1,10。這也解釋了為什么頸椎后路手術(shù)后，頸椎MRI顯示脊髓無(wú)任何壓迫，但很多患者的癥狀，尤其是雙上肢麻木癥狀卻沒(méi)有明顯改善，甚至部分患者癥狀加重的原因，是因?yàn)榧顾杵茖?dǎo)致其失去了正常的生理性前凸。

A.頸椎生理曲度正常，頸脊髓生理曲度變直；

B.頸椎生理曲度正常，頸脊髓生理曲度局部后凸；

C.頸椎后凸，頸脊髓生理曲度后凸更甚

筆者通過(guò)連接頸椎MRI矢狀面上C2到C7脊髓中心的弧線來(lái)評(píng)估頸脊髓的生理曲度，大體分為前凸、變直、后凸、S形、反S形及局部凸出6種類型(圖3)。通過(guò)比較頸脊髓的生理曲度與患者術(shù)后JOA評(píng)分的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，前凸及變直術(shù)后JOA評(píng)分最高，后凸、S形次之，反S形及局部凸出兩種類型JOA評(píng)分最差。前凸及變直組頸椎生理曲度好于其他類型，后凸及S型與反S形及局部后凸組頸椎生理曲度無(wú)明顯差異。

A,前凸；B,變直；C,后凸；

D,S形；E,反S形；F,局部凸出

ACAF技術(shù)與頸脊髓生理曲度

如何通過(guò)手術(shù)既能較好的恢復(fù)頸椎生理曲度，同時(shí)又能讓頸脊髓的生理曲度與頸椎生理曲度保持一致呢?史建剛教授提出的頸椎前路椎體(骨化物)可控前移技術(shù)(anteriorcontrollableantedisplacementfusion，ACAF)，可同時(shí)達(dá)到椎管擴(kuò)大減壓、恢復(fù)頸椎及頸脊髓生理曲度的目的，實(shí)現(xiàn)了脊髓與神經(jīng)的“原位減壓”(圖4、圖5)。該技術(shù)尤其適用于退變性頸椎后凸伴椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥患者，并已取得了良好的臨床療效11-15。

技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：

1)前路緊貼椎弓根內(nèi)壁開(kāi)槽，實(shí)現(xiàn)了雙側(cè)神經(jīng)根的徹底減壓；

2)椎體(骨化物)整體前移，實(shí)現(xiàn)了椎管的全面擴(kuò)大，對(duì)脊髓徹底減壓；

3)恢復(fù)頸椎生理性前凸，同時(shí)恢復(fù)了頸脊髓的生理性前凸，實(shí)現(xiàn)了脊髓“原位減壓”；

4)避免了后路手術(shù)脊髓向后的漂移，同時(shí)避免了多節(jié)段椎體次全切除術(shù)后，由于硬脊膜甚至蛛網(wǎng)膜缺損，導(dǎo)致脊髓過(guò)度前凸甚至脊髓疝出的風(fēng)險(xiǎn)；

5)兩側(cè)開(kāi)槽避免了對(duì)脊髓的騷擾，基本避免了脊髓損傷；

6)大大降低腦脊液漏的發(fā)生率。

當(dāng)然，該技術(shù)在起初用于治療嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化過(guò)程中，由于部分患者骨化物基底過(guò)寬，術(shù)者初始經(jīng)驗(yàn)不足，臨床上也遇到過(guò)開(kāi)槽減壓導(dǎo)致神經(jīng)根損傷的病例，但通過(guò)術(shù)后保守治療均得到較好恢復(fù)。后期，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，骨化物基底過(guò)寬時(shí)減慢開(kāi)槽速度，精化手術(shù)器械，基本避免了這一并發(fā)癥。

目前，該技術(shù)臨床開(kāi)展病例逐漸增多，技術(shù)操作要點(diǎn)及臨床注意事項(xiàng)正在完善，更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果將陸續(xù)向國(guó)內(nèi)外同行進(jìn)行匯報(bào)。

A、B,頸椎X線及CT提示退變性后凸及椎管狹窄；

C,頸椎MRI提示C3/4至C5/6脊髓壓迫；

D,CT橫斷面提示椎管狹窄；

E、F,ACAF(C4、C5)術(shù)后X線及CT提示椎管擴(kuò)大滿意，生理曲度較術(shù)前好轉(zhuǎn)；

G,MRI提示脊髓完全減壓，頸脊髓恢復(fù)了正常的生理性前凸；

H,CT橫斷面顯示兩側(cè)開(kāi)槽范圍，實(shí)現(xiàn)脊髓減壓的同時(shí)，兩側(cè)神經(jīng)根亦徹底減壓；

I-L,術(shù)后6個(gè)月隨訪結(jié)果。

A、B,頸椎X線及CT提示頸椎生理曲度變直，C2至C7后縱韌帶骨化；

C,頸椎MRI提示頸脊髓前方受壓；

D、E,ACAF(C3-C6椎體)術(shù)后X線及CT提示椎管擴(kuò)大，頸椎生理曲度恢復(fù)良好；

F,頸椎MRI提示減壓徹底，頸脊髓恢復(fù)了生理性前凸；

G-I,術(shù)后6月隨訪結(jié)果。

總結(jié)

頸椎手術(shù)的最終目的是為了脊髓與神經(jīng)根?；謴?fù)頸椎生理曲度固然重要，恢復(fù)頸脊髓的生理曲度則更加重要。在臨床工作中，一切方式的頸椎手術(shù)，在保證脊髓與神經(jīng)根徹底減壓的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能同時(shí)恢復(fù)頸脊髓生理性前凸，避免向前、向后漂移，實(shí)現(xiàn)脊髓的原位減壓，為提高患者臨床療效保駕護(hù)航。