目的:本研究的目的在于通過臨床與影像學研究，評估踝上截骨術治療中期內翻型踝關節(jié)炎的臨床療效;并比較保留腓骨與截斷腓骨對臨床與影像學結果的影響。

方法:回顧性分析2009年4月-2014年4月通過踝上截骨治療內翻型踝關節(jié)炎并隨訪至少1年的41例患者資料，男14例，女27例;平均年齡50.7歲(32～71歲);根據(jù)改良Takakura踝關節(jié)炎分期，2期14例，3a期19例，3b期8例;共19例保留腓骨，22例行腓骨截骨。通過美國足踝骨科協(xié)會(Americanorthopedicfootandanklesociety，AOFAS)踝與后足評分、Maryland足部評分踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表(AnkleOsteoarthritisScale，AOS)進行臨床評估，并測量比較踝關節(jié)活動度(RangeofMotion，ROM)。影像學測量內容包括脛骨前側關節(jié)面角(tibialanteriorsurfaceangle，TAS)、距骨傾斜角(talartiltangle，TT)、脛骨踝穴角(tibiocruralangle，TC)以及脛骨側位關節(jié)面角(tibiallateralsurfaceangle，TLS)。

結果：平均隨訪36.6月(16～55月)。3例延遲愈合，2例因術后疼痛和功能障礙性踝關節(jié)融合。術后AOFAS評分(50.8&plusmn;13.6vs.83.1±9.6)與Maryland評分(58.3±12.0vs.81.6±6.0)均顯著提高(P<0.01);AOS疼痛評分(42.6±5.5vs.26.1±5.2)與功能評分(53.4±12.3vs.36.8±10.5)也較術前顯著提高(P<0.01)。Takakura分期較術前顯著降低(2.8±0.7vs.2.3±0.9，P<0.01)，ROM未獲得顯著差異(P=0.097)。影像學評估除TLS外均較術前有顯著改善(P<0.01)。保留腓骨與截斷腓骨組的全部臨床功能評估項目均未獲得顯著性差異;但腓骨截骨組的TT和TC改善程度較保留腓骨組顯著(P<0.05)。

結論：踝上截骨可以顯著改善中期內翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎的臨床功能與負重力線;對于合適的患者，合并腓骨截骨可以進一步改善TT角與TC角。

【關鍵詞】踝關節(jié)炎;力線矯正手術;踝上截骨

【證據(jù)等級】治療性研究Ⅳ級

踝關節(jié)骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)屬于進展性疾病，主要表現(xiàn)為關節(jié)軟骨的退行性變，且常合并有踝關節(jié)的內外翻畸形[1]。在踝關節(jié)OA的治療方面，目前比較一致的觀點認為，終末期OA需要行關節(jié)融合或置換術[2-5]。然而，對于受累面積小于1/2的中期OA的治療，卻存在較多爭議。踝上截骨術是治療伴有力線異常的中期踝關節(jié)OA的一種有效方法[6-23]。對于內翻型踝關節(jié)OA，踝上截骨可以矯正負重力線[6,17,18]，重塑關節(jié)協(xié)調性[8,16,18]，緩解脛距關節(jié)內側壓力[24]，延緩甚至逆轉OA的進程[7,11,20,21]。

然而，對于踝上截骨術的手術指證目前仍存爭議，對于此術式的矯正能力文獻報道并不一致[6,8,11-14,16,17,21,22]。另外，有些作者認為腓骨截骨是常規(guī)術式，對所有患者都應該采用[7,8,24,26,27];而有些作者則認為，所有患者均不應該輔助腓骨截骨[6,11,13,15];還有作者認為應該根據(jù)具體情況，對部分患者采用腓骨截骨[8,12,13,18,22,23]，但主要依據(jù)臨床經(jīng)驗。腓骨截骨對此類患者的臨床與影像學結果是否存在影響?國內外尚無相關研究報道。本研究的目的在于通過臨床與影像學研究，評估踝上截骨術治療中期內翻型踝關節(jié)炎的臨床療效;并比較保留腓骨與截斷腓骨對臨床與影像學結果的影響。

資料與方法

一、納入與排除標準

納入標準：(1)原發(fā)性及創(chuàng)傷性踝關節(jié)骨關節(jié)炎，改良Takakura分期為2期或3期[21];(2)伴有內翻畸形，即脛骨遠端關節(jié)面角(tibialarticularsurfaceangle，TAS)小于84°;(3)治療時年齡大于18周歲;(4)存在臨床癥狀，如疼痛及功能障礙等;(5)采用踝上內側開放截骨術治療，且隨訪至少1年。

排除標準：(1)青少年患者或脛骨骨骺未閉合;(2)脛骨遠端外翻畸形;(3)夏柯氏關節(jié)病及類風濕性關節(jié)炎;(4)神經(jīng)肌肉功能障礙;(5)急性或慢性關節(jié)感染;(6)采用閉合截骨術或關節(jié)內截骨術。

二、一般資料

根據(jù)納入與排除標準，2009年4月-2014年4月，共納入患者41例41足，男性14例，女性27例;左側17例，右側24例;平均年齡50.7±11.3歲(32～71歲);平均體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)為25.1±2.7kg/m2(19.3～30.5kg/m2)。根據(jù)改良Takakura踝關節(jié)骨關節(jié)炎分期(1期為踝關節(jié)平行，軟骨下骨硬化或骨贅形成;2期為脛距傾斜，踝內翻，無軟骨下骨接觸;3A期出現(xiàn)踝內側關節(jié)間隙閉塞，軟骨下骨接觸局限在內側;3B期的軟骨下骨接觸延伸至距骨穹窿;4期為全部關節(jié)間隙閉塞，踝關節(jié)骨性接觸)[21]，包括2期14例，3A期19例，3B期8例。保留腓骨組19例，腓骨截骨組22例，兩組的基本資料間無顯著差異(表1)。所有手術均由本院足踝外科同一組醫(yī)師完成。該研究獲本院倫理委員會批準。

保留腓骨組

腓骨截骨組

P-值

樣本/男/女

19/8/11

22/5/17

0.322

年齡（歲）

48.8±14.5

52.4±8.9

0.337

分期-2/3

7/12

5/17

0.322

愈合時間（月）

3.6±0.4

3.9±0.7

0.107

體重指數(shù)

24.8±2.5

25.3±2.9

0.561

吸煙

4

5

0.897

糖尿病

2

2

0.877

原發(fā)性/創(chuàng)傷性

9/10

10/12

0.902

手術采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位。單純脛骨截骨的患者，取踝關節(jié)前內側切口，顯露踝關節(jié)前內側間隙和脛骨遠端前內側骨面，用骨刀或擺鋸清理踝關節(jié)前側和內側骨贅;截骨線位于內踝尖上4～5cm，通過克氏針術中定位后，用擺鋸由內向外平行于脛骨遠端關節(jié)面，或由內上向外下稍傾斜截斷內側、前側及后側皮質，保留外側皮質;如果術中脛骨遠端外側骨皮質斷裂且發(fā)生移位，則需固定截骨部位前外側(也可保護性使用)。撐開截骨間隙，通過自體骨、同種異體骨或人工骨填充截骨間隙;術中透視確定和調整至矯形滿意后行內固定。如果術前或術中判斷需要行腓骨截骨(見討論部分)，輔助外側切口，在下脛腓水平或以上，行腓骨斜形截骨，增加外翻角度或適當短縮。如果合并腓骨截骨，首先固定腓骨，再判斷脛骨的矯正程度并固定。

三、手術方法

術后第2天換藥后開始患肢前足、踝關節(jié)及髖膝關節(jié)的功能鍛煉，夜間使用短腿支具保護?；颊?～8周后開始逐漸負重功能鍛煉，X線提示骨性愈合后全負重功能鍛煉。

四、臨床與影像學評估

臨床評估內容包括術前及末次隨訪的美國足踝骨科協(xié)會(Americanorthopedicfootandanklesociety,AOFAS)踝與后足評分、Maryland足部評分踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表(AnkleOsteoarthritisScale,AOS)進行臨床評估[25]，并測量比較踝關節(jié)活動度(RangeofMotion,ROM)。為了便于量化統(tǒng)計，將改良Takakura分期的2、3A、3B及4期分別賦值為2、3、4、5。影像學測量內容包括脛骨前側關節(jié)面角(tibialanteriorsurfaceangle,TAS)、距骨傾斜角(talartiltangle,TT)、脛骨踝穴角(tibiocrural,angle,TC)以及脛骨側位關節(jié)面角(tibiallateralsurfaceangle,TLS)(圖1)。

五、統(tǒng)計分析

結果描述采用均數(shù)±標準差，或結合數(shù)值范圍。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用配對t檢驗。應用STATA11.0(STATA公司，美國)軟件和SPSS17.0(SPSS公司，美國)軟件進行統(tǒng)計學處理，檢驗水準α取雙側0.05。

結果

本組患者平均隨訪36.6月(16～55月)。所有患者均獲骨性愈合，平均愈合時間為3.8月(3～8月)，有3例患者愈合時間超過6個月，這3例患者均使用人工骨作為填充物。2例患者因術后疼痛與功能障礙分別于術后17個月(腓骨截骨組)和26個月(保留腓骨組)行關節(jié)融合術。

末次隨訪時，AOFAS評分從術前平均50.8分(22～69分)提高至83.1分(62～95分，P<0.01);Maryland評分從術前58.3分(30～71分)提高至81.6分(70～92分，P<0.01);AOS疼痛評分與功能評分也較術前顯著提高(P<0.01)(表2)。ROM較術前平均提高3.1°，但并未獲得顯著差異(P=0.097)。57%(22/39)的例患者Takakura分期較術前改善，33%(13/39)無改善，10%(4/39)有進展;改善程度與術前有顯著差異(P<0.01)。影像學評估除TLS外均較術前有顯著改善(P<0.01)。其中83%(10/12)術前TT≥5°的患者術后關節(jié)面協(xié)調性得到恢復(TT≤4°);67%(4/6)術前TT≥10°的患者術后關節(jié)面協(xié)調性得到恢復(TT≤4°)。

術前

術后

P-值

AOFAS

50.8±13.6

83.1±9.6

＜0.001

Maryland

58.3±12.0

81.6±6.0

＜0.001

AOS疼痛評分

42.6±5.5

26.1±5.2

＜0.001

AOS功能評分

53.4±12.3

36.8±10.5

＜0.001

TAS

81.2±3.0

88.3±2.5

＜0.001

TT

5.4±4.1

2.2±1.7

＜0.001

TC

75.6±4.2

83.0±2.9

＜0.001

TLS

82.7±3.4

83.5±2.7

0.254

Takakura分期

2.8±0.7

2.3±0.9

0.008

踝關節(jié)活動度

33.4±7.9

36.5±8.4

0.097

AOFAS，美國足踝骨科協(xié)會踝與后足評分；AOS，踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表；TAS，脛骨前側關節(jié)面角；TT，距骨傾斜角；TC，脛骨踝穴角；TLS脛骨側位關節(jié)面角

保留腓骨組與腓骨截骨組的全部臨床評估量表之間均未獲得顯著性差異(表3)。兩組患者的改良Takakura分期的改善程度及踝關節(jié)活動度也未獲得顯著性差異。然而，腓骨截骨組的TT角從術前平均6.6°(0～16°)降低至平均2.2°(0～8°);保留腓骨組的TT角從術前平均4.2°(0～11°)降低至平均2.2°(0～5°);兩組間的改善率存在顯著差異(P=0.021)。另外，腓骨截骨組TC角的改善程度也顯著優(yōu)于保留腓骨組(P=0.004)。

保留腓骨組

腓骨截骨組

P-值

AOFAS

32.9±9.7

31.7±12.5

0.743

Maryland

24.9±10.7

22.1±11.5

0.439

AOS疼痛評分

17.0±5.7

16.1±7.4

0.677

AOS功能評分

17.4±6.2

15.6±6.9

0.400

TT

2.2±1.5

4.4±3.6

0.021

TC

6.6±2.8

9.8±3.5

0.004

Takakura分期*

50%

62%

0.455

踝關節(jié)活動度

3.4±0.9

2.9±0.9

0.092

AOFAS，美國足踝骨科協(xié)會踝與后足評分；AOS，踝關節(jié)骨關節(jié)炎量表；TT，距骨傾斜角；TC，脛骨踝穴角；*改良Takakura分期的改善率

討論

下肢不均衡的關節(jié)載荷會促進OA的發(fā)生與發(fā)展，關節(jié)保留手術治療踝關節(jié)OA的目標就在于通過早期干預來延緩甚至逆轉病程[10]。踝上截骨術正是基于矯正負重力線，進而均衡關節(jié)面的壓力分布來治療踝關節(jié)OA的一種術式。自從1995年Takakura等[20]的臨床研究結果報道之后，近20年不斷有新的證據(jù)從臨床及生物力學角度來支持此術式[26]。多項研究結果指出，踝上截骨的中短期隨訪結果顯示在緩解疼痛及改善功能方面效果顯著，甚至術后可以重返重體力活動和體育運動[6-11,13-21]。然而，此術式仍然存在一些爭議，臨床證據(jù)有限。因此，我們希望通過回顧性研究，進一步為踝上截骨治療內翻型踝關節(jié)OA提供臨床證據(jù)。

對于內翻型踝關節(jié)OA，選擇合適的截骨矯形術式可以改善愈后。常用的術式大體分為三類：外側閉合楔形截骨、內側開放楔形截骨和關節(jié)內(Plafond)截骨術。盡管Stamatis等[19]指出，不同術式的選擇并不影響臨床及影響學結果，或骨愈合時間。然而，雖然閉合截骨的手術操作相對容易[27]，如果患者條件允許，我們更傾向于內側開放楔形截骨術(圖2)。因為外側閉合截骨術可能導致患者短縮及術后外側肌力變弱等問題[20]，且所有閉合截骨的患者，均需要行腓骨截骨，對于部分患者無疑會增加不必要的創(chuàng)傷[10]。然而，如果存在軟組織問題，如局部疤痕形成、早期存在感染、或潛在的血管問題，外側閉合截骨也是較好的選擇[27]。我們在臨床上也采用外側閉合截骨術，但并未納入本研究。對于脛骨遠端關節(jié)面內側部分存在內翻改變，即畸形頂點位于關節(jié)面時，踝上結果并不能糾正關節(jié)內畸形，此時可采用Plafond截骨術[15]。近期，Ahn等[6]報道了一種保留腓骨的脛骨遠端截骨術，截骨線從踝上5cm斜向外下至踝上5mm，主要針對伴有距骨內移及踝穴增寬的內翻型踝關節(jié)骨關節(jié)炎。

在踝上截骨時，是否及何時需要輔助腓骨截骨目前尚無定論。在早期的報道中，腓骨截骨被要求作為常規(guī)術式來矯正踝關節(jié)內翻畸形[19-21];然而，后來的一些研究則要求在所有患者中保留腓骨[6,11,13,15]。而我們只在需要時才輔助腓骨截骨，評估內容分為術前和術中。術前評估包括：1)患側TC角較健側減小超過5°或存在內翻改變;2)存在腓骨骨折畸形愈合;3)患者因脛骨骨骺損傷史而導致腓骨相對較長。術中主要評估在脛骨遠端關節(jié)面積距骨復位時，是否存在外側阻擋。生物力學研究指出，在脛骨遠端關節(jié)面外翻時，脛距關節(jié)的接觸壓強并未隨之顯著外移，而是在內側形成峰值壓強;只有在腓骨截骨后，脛距關節(jié)的接觸壓強才隨著外翻角度的增大逐漸轉向外側[24]。因此，在這種情況下，腓骨截骨可以促進關節(jié)協(xié)調性的恢復，以及接觸壓力的外移[12]。根據(jù)我們的研究結果，腓骨截骨組的患者，TT角的改善程度更加顯著(圖3)。盡管兩組的術后平均TT角基本一致，這正說明在腓骨截骨組，患者的術前內翻畸形更加顯著。另外，我們的研究也發(fā)現(xiàn)腓骨截骨組的TC角改善更加明顯。

踝上截骨可以改善內翻型踝關節(jié)OA患者的術后功能已得到多篇臨床研究的證實。在本研究中，患者的術后AOFAS評分及Maryland評分均獲得顯著改善。我們同時選擇Maryland評分主要是因為此量表更著重于評估患者的疼痛與步態(tài)，而這兩個指標也正與患者的日常生活具有較大的相關性[18]。另外，本組患者的AOS疼痛與功能評分也得到顯著改善。正因為踝關節(jié)的負重與運動功能，無癥狀的關節(jié)才能更好的改善患者的生活能力和滿意度。本組患者的術后踝關節(jié)活動度并未得到顯著改善(P=0.097)，然而，活動度對踝上截骨患者術后的功能恢復并無顯著影響。Pagenstert等[17]指出，疼痛改善與患者的術后行走及日?；顒佑邢嚓P性，但與踝關節(jié)活動度并無相關性。Nüesch等[16]指出，盡管踝上截骨患者術后步態(tài)較正常對照組緩慢，后足矢狀面活動度較小，踝關節(jié)峰值背屈時間較短，但患者的生活質量評分卻與正常對照組無顯著差異。

踝上截骨的主要目標之一就是矯正冠狀面內翻畸形，即TAS角。臨床研究指出，TAS的平均矯正程度從8.5～14.5°不等[6-21]。而對于踝關節(jié)OA患者矢狀面TLS角為何會減小目前仍無定論[20,21]。本研究的TSA角在術前與術后未獲得顯著性差異，這可能與部分患者術前踝關節(jié)前側存在顯著骨贅有關(圖4)，因此術前的TLS測量常不能反映真實的TLS情況。因此，我們認為除非存在顯著改變，術中無需刻意的去矯正TLS角。關于TT角在踝上截骨術中的意義目前爭論最為激烈，研究報道間的差異性較大。一些作者指出，術后TT角得到顯著矯正[8,11,13,16,17];然而，一些作者卻強調踝上截骨并無矯正TT角的能力[6,12,14,21]。Tanaka等[21]報道的病例中，所有術前TT≥10°的患者，術后均未矯正至正常。Lee等[14]指出，術前TT角與術后TT角有相關性，他們認為在術前TT≥7.3°的患者，應放棄踝上截骨術。然而，在我們的患者中，67%(4/6)術前TT≥10°的患者，術后恢復到正常范圍(TT≤4°[12])。Mann等[15]報道，在術后TT≥10°的患者，依然可以獲得較好的臨床功能。Kim等[11]則報道，沒有任何影像學指標與術后功能有直接相關性。我們認為，在非終末期內翻型踝關節(jié)OA患者，通過踝上截骨來矯正負重力線及改善關節(jié)適配性是值得的，即使對于TT較大的患者。因為踝上截骨可以關節(jié)接觸壓強得到重新分布，外移踝關節(jié)機械軸[28]，延緩甚至逆轉OA的進程;甚至通過術后負重改變，使TT重新恢復至正常范圍(圖5)。我們認為，影像學的改變有時是需要時間的，正如OA的形成原因。Cheng等[7]報道，所有患者在隨訪時內側間隙逐漸增寬，且常需要1年以上時間才能使踝關節(jié)間隙改善至理想程度。

總之，我們的研究結果進一步肯定了踝上截骨術對非終末期內翻型踝關節(jié)OA患者臨床癥狀及影像學表現(xiàn)有改善作用，即使術前TT角度較大的患者。另外，對于合適的患者，輔助腓骨截骨有助于TT和TC角度的恢復。然而，長期臨床結果仍有待于進一步隨訪證實。另外，目前仍缺乏設計合理的前瞻性對照研究來進一步證實腓骨在踝上截骨術中的作用。