目的：分析脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，總結(jié)降低脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率的經(jīng)驗(yàn)。

方法：收集我科自1995年1月～2015年12月實(shí)施脊柱開(kāi)放手術(shù)患者的資料，對(duì)文獻(xiàn)中常見(jiàn)脊柱術(shù)后感染高危因素高齡、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定置入、輸血、長(zhǎng)期吸煙史、類固醇激素服用史、全身其他部位感染、腦脊液漏、二次手術(shù)、后路手術(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并行單因素卡方檢驗(yàn)，篩選出陽(yáng)性危險(xiǎn)因素，對(duì)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

結(jié)果：共有3964例患者實(shí)施脊柱開(kāi)放手術(shù)，術(shù)后36例發(fā)生手術(shù)部位感染，其中男9例，女27例；年齡16～76歲(61.2+3.6歲)。其中合并糖尿病者12例，全身其他部位感染(包括慢性感染)3例，類固醇激素服用史(自身免疫性、代謝性疾病)1例。單因素卡方檢驗(yàn)提示高齡、糖尿病、肥胖、長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、內(nèi)固定置入、輸血是脊柱術(shù)后感染相關(guān)陽(yáng)性危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期吸煙史、類固醇激素服用史、全身其他部分感染、腦脊液漏、二次手術(shù)、后路手術(shù)與脊柱術(shù)后感染無(wú)相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析提示：高齡、糖尿病、輸血、內(nèi)固定置入及長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間會(huì)增加脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)，其中長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、肥胖、輸血導(dǎo)致脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)最高，其次是糖尿病和內(nèi)固定置入，而高齡在所有陽(yáng)性危險(xiǎn)因素中導(dǎo)致脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)最小。

結(jié)論：肥胖、高齡、糖尿病、輸血、內(nèi)固定置入及長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間會(huì)增加脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)盡早控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防以降低脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。

脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染是一種常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，其發(fā)生率約在0.7%～12.0%[1]。根據(jù)美國(guó)國(guó)家疾病預(yù)防控制中心(CDC)的報(bào)告，脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染是第三大醫(yī)院獲得性感染，約占感染總數(shù)的14%～16%[2]。有超過(guò)77%的脊柱內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染患者的死亡與感染直接相關(guān)[3]。脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染不僅增加患者的死亡率.也增加了社會(huì)和家庭的醫(yī)療成本。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染患者的平均醫(yī)療支出較非感染患者高出近4倍[4.5]。因此，找出脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素并進(jìn)行干預(yù),對(duì)降低感染的發(fā)生率尤為重要。本研究擬對(duì)我科21年來(lái)實(shí)施脊柱開(kāi)放手術(shù)的3964例患者進(jìn)行分析，旨在探討影響脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】

脊柱手術(shù)；手術(shù)部位感染；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

資料與方法

1.1一般資料

收集1995年1月～2015年12月在我科實(shí)施脊柱開(kāi)放手術(shù)的3964例患者的資料，參照美國(guó)CDC標(biāo)準(zhǔn)[6]從體溫變化、術(shù)區(qū)疼痛、切口改變、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及MRI檢查等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，共有36例患者術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染。男9例，女27例；年齡16～76歲(61.2±3.6歲)。其中合并糖尿病者12例，全身其他部分感染(包括慢性感染)3例，類固醇激素服用史(自身免疫性、代謝性疾病)1例，肥胖(BMI>30)者10例，長(zhǎng)期吸煙史8例。頸椎手術(shù)9例，其中枕頸部畸形行減壓內(nèi)固定融合手術(shù)2例，脊髓型頸椎病行椎體次全切除手術(shù)2例，頸椎發(fā)育性椎管狹窄或后縱韌帶骨化行頸椎管擴(kuò)大成型術(shù)5例。胸椎手術(shù)2例，為胸椎轉(zhuǎn)移瘤行經(jīng)后路腫瘤切除、脊柱穩(wěn)定性重建手術(shù)患者。腰骶椎手術(shù)25例，腰椎陳舊骨折行后路減壓融合、椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)1例，腰椎間盤突出癥行后路椎間盤髓核摘除、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)11例，腰椎管狹窄癥伴或不伴腰椎滑脫行后路減壓、融合、椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定者13例。前路手術(shù)3例，后路33例；二次手術(shù)4例，內(nèi)固定置入者34例，術(shù)中輸血6例，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h5例，7例術(shù)后合并腦脊液漏。13例發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1周內(nèi)，15例發(fā)生在術(shù)后8～14d，8例發(fā)生在術(shù)后15～30d。參照CDC早期感染定義(手術(shù)后30d內(nèi)發(fā)生)，36例均為早期感染。

1.2分析方法

根據(jù)Schuster等[7]提出的常見(jiàn)脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染高危因素，對(duì)患者年齡、糖尿病史、BMI、長(zhǎng)期吸煙史、類固醇激素服用史、全身其他部分感染、二次手術(shù)、手術(shù)入路、輸血、內(nèi)固定置入、腦脊液漏、手術(shù)時(shí)間及所對(duì)應(yīng)的感染發(fā)生率行單因素卡方檢驗(yàn)。其中變量為：年齡≥60歲為高齡組、BMI>30者為肥胖陽(yáng)性、長(zhǎng)期吸煙史、類固醇激素服用史、全身其他部分感染、后入路，手術(shù)時(shí)間≥3h、輸血、內(nèi)固定置入。篩選出陽(yáng)性高危因素并作為本次納入Logistic多因素回歸分析的自變量，感染為因變量。采用SPSS17.0進(jìn)行卡方檢驗(yàn)和Logistic多因素回歸分析。

結(jié)果

將危險(xiǎn)因素分為患者因素和手術(shù)因素，結(jié)果見(jiàn)表1和表2。患者因素包括：高齡、糖尿病和肥胖與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)(P<0.05)，而長(zhǎng)期吸煙史、類固醇激素服用史、全身其他部分感染則無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。手術(shù)因素包括：手術(shù)時(shí)間≥3h、內(nèi)固定置入、輸血與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染相關(guān)(P<0.05)；腦脊液漏、二次手術(shù)、后路手術(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。以高齡、糖尿病、肥胖、手術(shù)時(shí)問(wèn)≥3h、內(nèi)固定置入、輸血為自變量，以脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染為因變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高齡、糖尿病、肥胖、手術(shù)時(shí)間≥3h、內(nèi)固定置入、輸血均為我院脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的高危因素(表3)。根據(jù)OR值比較顯示肥胖所引起的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性最高，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和輸血所導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較其他因素高。

討論

脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染被認(rèn)為與很多因素相關(guān)[8.9]，這些危險(xiǎn)因素有些與患者本身有關(guān)，而有些與治療方式相關(guān)。在本研究中，高齡、糖尿病、肥胖、手術(shù)時(shí)間≥3h、內(nèi)固定置入、輸血是我院脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的高危險(xiǎn)因素。這些因素既有相對(duì)獨(dú)立的，而更多時(shí)候又是相互關(guān)聯(lián)，共同影響

許多研究表明，年齡是影響脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率的重要因素之一[10.11]。特別是年齡≥60歲的老年人，其脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率明顯提高。據(jù)美國(guó)一些機(jī)構(gòu)的調(diào)查表明，年齡≥60歲的老年人其脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)是年齡較輕組的3倍[12]。我院脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染患者也存在高齡因素。根據(jù)Logistic回歸分析，我院高齡患者對(duì)于脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染OR值接近3，與相關(guān)文獻(xiàn)相符。老年患者機(jī)體老化，免疫系統(tǒng)功能退化，同時(shí)伴隨多種基礎(chǔ)疾病。高血壓導(dǎo)致血管病變，減少手術(shù)部位局部血供；心臟病致心臟射血能力下降同樣減少組織血供。局部血供的減少導(dǎo)致機(jī)體局部抵抗力和自我修復(fù)能力減弱，進(jìn)從增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。

糖尿病也是影響脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的高危因素。相關(guān)研究顯示，糖尿病患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較非糖尿病患者高得多[13]。本研究結(jié)果顯示糖尿病與脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的相關(guān)聯(lián)，糖尿病患者的OR值達(dá)4.47，即糖尿病患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)糖尿病患者的近4倍。相關(guān)研究[13]表明，當(dāng)血糖大于200mg/dl能顯著增加脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病患者脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染主要與糖尿病相關(guān)的自身免疫系統(tǒng)紊亂、傷口愈合能力下降以及毛細(xì)血管病變有關(guān)。特別是毛細(xì)血管病變能夠顯著降低組織局部血供，減少局部抗生素的濃度，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生。同時(shí)糖尿病患者因機(jī)體糖利用能力下降導(dǎo)致局部微血管損傷，局部血供減少，繼而導(dǎo)致傷口處營(yíng)養(yǎng)障礙，傷口延遲愈合，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加。糖尿病患者免疫細(xì)胞數(shù)量的減少也降低了組織抵抗感染的能力[14]。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例顯示手術(shù)時(shí)間≥3h患者術(shù)后手術(shù)部位感染率顯著增加。Apisarnthanarak等[15]報(bào)道，當(dāng)脊柱手術(shù)時(shí)間>3h，術(shù)后感染的發(fā)生率將顯著提高，這可能與組織長(zhǎng)時(shí)間的牽拉張力導(dǎo)致局部血運(yùn)破壞以及組織壞死有關(guān)。同時(shí)隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的傷口暴露，增加了傷口污染的風(fēng)險(xiǎn)。

輸血作為手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素已經(jīng)得到了相關(guān)學(xué)者的認(rèn)同[15]。根據(jù)Osterhoff等[16]的報(bào)道，術(shù)前48h內(nèi)及術(shù)中輸注同種異體濃縮紅細(xì)胞后，其術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)是未輸注組的3倍。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，輸血患者和未輸血患者其術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異明顯，其中輸血患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)較未輸血者顯著提高，OR值為11.627，較其他因素高。這可能是因?yàn)樾g(shù)前輸注同種異體紅細(xì)胞會(huì)造成機(jī)體免疫抑制，進(jìn)而增加了脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)橥N異體紅細(xì)胞容易破裂，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和細(xì)胞死亡游離的亞鐵離子釋放入血，機(jī)體為拮抗該反應(yīng)常主動(dòng)下調(diào)自身的免疫水平，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，術(shù)后感染率增加。再者需要輸血的患者往往都是貧血患者，嚴(yán)重的貧血會(huì)使組織修復(fù)和抗感染能力下降，從而增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究[16]表明，當(dāng)血紅蛋白低于8g/dl時(shí)，血液攜氧能力嚴(yán)重降低，局部組織的缺氧導(dǎo)致局部抵御感染的能力下降；同時(shí)貧血的機(jī)體嚴(yán)重缺乏修復(fù)組織所需的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而導(dǎo)致局部修復(fù)能力下降。

肥胖也是脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的高危因素。相關(guān)文獻(xiàn)表明，肥胖與多種基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如高血壓、糖尿病、冠心病以及阻塞性呼吸暫停綜合征[17.18]。高血壓、糖尿病、冠心病均可能延緩傷口愈合進(jìn)而增加術(shù)后傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)。其次肥胖患者體表脂肪含量偏厚，對(duì)于抗生素有稀釋作用，會(huì)減少術(shù)區(qū)抗生素的有效濃度，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。肥胖患者術(shù)后傷口護(hù)理更加困難，同時(shí)術(shù)后發(fā)生脂肪液化風(fēng)險(xiǎn)較高。

脊柱術(shù)中使用內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率增加。Thalgott等[19]報(bào)道，脊柱術(shù)中未使用內(nèi)固定患者術(shù)后手術(shù)部位感染發(fā)生率為2%，而使用內(nèi)固定的患者術(shù)后感染發(fā)生率為7%。在本組的Logistic數(shù)據(jù)分析中，內(nèi)固定置入的OR值為3.112，認(rèn)為脊柱內(nèi)固定置入與術(shù)后感染存在相關(guān)性。脊柱術(shù)中置入內(nèi)固定，可能會(huì)增加將外源性細(xì)菌帶人體內(nèi)的機(jī)會(huì)，內(nèi)置物存留本身也可以導(dǎo)致機(jī)體炎癥反應(yīng)，造成組織缺血失活，增加感染幾率。而且，金屬內(nèi)置物置入人體后，術(shù)中種植的致病菌或條件致病菌容易在其表面形成生物膜。這不僅使內(nèi)置物術(shù)后感染更容易發(fā)生，也使抗生素也難以透過(guò)該生物膜達(dá)到有效殺菌濃度，導(dǎo)致感染控制變得困難。另外，術(shù)中置入內(nèi)固定可能與其他危險(xiǎn)因素，如手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、創(chuàng)傷大及輸血相關(guān)聯(lián)。

如何降低脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的發(fā)生率一直是個(gè)難題。就筆者科室的經(jīng)驗(yàn)，首先要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，保守治療效果不佳后再考慮手術(shù)治療。其次是基礎(chǔ)疾病的控制和治療。對(duì)于高齡和肥胖的患者嚴(yán)格評(píng)估基礎(chǔ)疾病和全身狀況，積極控制血糖和血壓。本研究中吸煙雖不是影響脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，但停止吸煙能有效改善呼吸功能，增加功能殘氣量，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，因此長(zhǎng)期吸煙的患者術(shù)前仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙2周[20]，必要時(shí)行肺部CT和肺功能測(cè)定以評(píng)估患者的肺部情況。對(duì)于長(zhǎng)期服用類固醇激素患者，術(shù)前有必要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估病情，調(diào)整用藥，加強(qiáng)抗生素使用，同時(shí)合理設(shè)計(jì)手術(shù).減少手術(shù)暴露時(shí)間，加強(qiáng)術(shù)后傷口管理。術(shù)前對(duì)服用阿司匹林明顯影響凝血功能的患者。停藥7d后再行手術(shù)[21]；利血平會(huì)使體內(nèi)的升壓介質(zhì)耗竭，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，建議停藥5～7d后再行手術(shù)。對(duì)于貧血患者建議糾正貧血后再行手術(shù)。合理設(shè)計(jì)手術(shù)方案，小切口、微創(chuàng)理念，減少術(shù)中失血和手術(shù)暴露時(shí)間。盡可能減少內(nèi)置物的使用[22]。加強(qiáng)手術(shù)室無(wú)菌管理，提高手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士無(wú)菌觀念。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)患者早期活動(dòng)，加強(qiáng)術(shù)后傷口管理，勤觀察傷口情況，對(duì)于滲出污染的傷口及時(shí)消毒更換敷料，并根據(jù)傷口及全身情況合理使用抗生素。對(duì)于腦脊液漏患者嚴(yán)格觀察傷口引流，適時(shí)拔出引流管。

危險(xiǎn)因素既有相對(duì)獨(dú)立的，而更多時(shí)候是相互關(guān)聯(lián)，共同影響。為了降低感染率，我們要做的并不是孤立地去控制某個(gè)因素，而是要全方面把握患者的基本情況，根據(jù)情況設(shè)計(jì)合理的治療方案，只有這樣才能有效將脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染率降低。