股骨頭壞死(ONFH)是骨科常見且難治性疾病。使更多的患者獲得早期及準(zhǔn)確診斷是提高保存自身關(guān)節(jié)療效的先決條件，中日友好醫(yī)院李子榮教授在本文中介紹了臨床易誤診為股骨頭壞死的十種髖關(guān)節(jié)疾病鑒別診斷要點(diǎn)。

認(rèn)識股骨頭壞死特點(diǎn)，提高確診率

必須強(qiáng)調(diào)，ONFH為股骨頭血供障礙引起的一系列病理改變，各種原因引起的ONFH其病理改變類似。國際骨循環(huán)學(xué)會(huì)(ARCO)及美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(AAOS)對ONFH的定義為：股骨頭壞死系股骨頭血供中斷或受損，引起骨髓成分及骨細(xì)胞死亡，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，部分發(fā)生股骨頭塌陷及關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。

目前在我國存在擴(kuò)大診斷及錯(cuò)誤診斷的傾向，主要原因系部分專業(yè)醫(yī)師對ONFH的特點(diǎn)認(rèn)識不足，對其診斷標(biāo)準(zhǔn)了解較少。當(dāng)然，少數(shù)所謂專治股骨頭壞死的民營醫(yī)院的商業(yè)利益，故意擴(kuò)大診斷，過度治療，也應(yīng)引起注意。

1.早期股骨頭壞死(0、Ⅰ期)一般無癥狀和體征。少數(shù)患者可主訴有輕度髖部不適，體檢時(shí)強(qiáng)力內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)股骨溝部疼痛。因此Ⅰ期ONFH的診斷主要依賴于對高危人群(髖部外傷、長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、長期大量飲酒等)行MRI檢查，以及對一側(cè)髖關(guān)節(jié)診斷為ONFH的患者行雙髖MRI檢查，依此，相當(dāng)數(shù)量的ONFH患者可在Ⅰ期得到明確診斷。MRI對Ⅰ期ONFH的診斷具有很高的特異性(96%~99%)和敏感度(99%)。

典型ONFH的MRI表現(xiàn)為T1WI低信號帶包繞脂肪信號，T2WI出現(xiàn)雙線征(doublelinesign)，T2WI抑脂像或STIR序列出現(xiàn)片狀或帶狀高信號(圖1)，此異常信號改變多數(shù)位于閉合的骨骺線以近，但部分ONFH的壞死信號帶可穿透骨骺線至股骨頭遠(yuǎn)端，少數(shù)可穿透股骨頸部。約20%的ONFH不出現(xiàn)T2WI的雙線征。如在股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)骨髓水腫，提示壞死病灶進(jìn)展到圍塌陷期。

典型的股骨頭壞死MRI圖像(a)T1WI帶狀低信號;(b)T2WI雙線征;(c)T2WI抑脂像示帶狀高信號

2.診斷早期ONFH最可靠的MRI圖像為T1WI蜿蜒曲折的低信號帶。北京市SARS骨壞死專家診療組依據(jù)上述圖像診斷的176例ONFH以及否定ONFH診斷的363例的應(yīng)用皮質(zhì)激素的SARS患者，經(jīng)7年隨訪，至今仍未發(fā)現(xiàn)一例過度診斷，也未發(fā)現(xiàn)一例漏診，證明此圖像對ONFH診斷的特殊價(jià)值。MRI顯示股骨頭信號非同質(zhì)改變，只要無帶狀低信號，就不應(yīng)診斷為股骨頭壞死。

3.CT掃描對Ⅰ期ONFH的診斷作用有限，MRI出現(xiàn)陽性改變到CT掃描清楚顯示病灶的間隔多數(shù)患者為6月~1年。CT可清楚顯示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改變?yōu)橛不瘞О@壞死灶，部分ONFH的壞死灶內(nèi)顯示斑點(diǎn)狀或片狀骨化(圖2)。Ⅲ期ONFH的CT掃描可顯示股骨頭病灶皮質(zhì)骨斷裂(冠狀位、矢狀位、或軸位重建)。因此，CT掃描對清楚顯示病灶范圍、部位、修復(fù)情況及鑒別Ⅱ、Ⅲ期有重要作用。

X線片的陽性改變較CT掃描還要延遲，多數(shù)病例X線片出現(xiàn)陽性改變在MRI確診后的1年，少數(shù)患者可晚到2~3年，而且X線片的病灶顯示均不清楚，因此，普通X線片對Ⅰ、Ⅱ期ONFH的診斷價(jià)值有限。但蛙式位X線片對顯示新月征有其特殊價(jià)值。

CT顯示壞死灶明顯，硬化帶形成(a,b);X線片壞死灶顯示不清(c)

不要將正常變異的影像誤診為股骨頭壞死

1.滑膜疝凹(Synovialherniationpit)，引起滑膜疝凹的原因有兩種，一是發(fā)育異常的股骨頭頸交界區(qū)反復(fù)撞擊髖臼緣引起局部囊性變;二是滑膜或滑液壓入此處。多數(shù)患者無癥狀，僅是偶然行MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。典型MRI圖像改變頭頸交界處T1WI圓形低信號(<5mm)，相應(yīng)區(qū)為T2WI高信號，CT掃描為囊形變(圖3)。多數(shù)患者不需治療。

男，35歲，髖臼股骨撞擊癥，左股骨頭頸交界處滑膜疝凹。(a)T2WI抑脂像示圓形高信號;(b)CT掃描示左髖頭頸交界區(qū)囊形變

2.骨島：為松質(zhì)骨內(nèi)的致密骨，MRI各序列均呈低信號，X線片及CT掃描顯示為高密度影，容易鑒別。

3.圓韌帶中心化(foveacentralis)：髖關(guān)節(jié)矢狀位MRI掃描常顯示股骨頭關(guān)節(jié)面的較大缺損區(qū)，呈圓形，此為圓韌帶附著區(qū)，部分中心化的圓韌帶附著，類似股骨頭壞死塌陷，但在冠狀位及軸位的MRI卻無此改變，容易鑒別。

類似股骨頭壞死MRI圖像改變的髖部疾病

髖關(guān)節(jié)有多種疾病的臨床及MRI圖像與ONFH類似，結(jié)合臨床及其它影像檢查，可作出鑒別。

1.暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥(idiopathictransientosteoporosisofthehip，ITOH)

此病多見于中青年，男、女均可發(fā)病，多見單髖受累。典型的臨床特點(diǎn)為無明顯誘因的突發(fā)性髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限。MRI的T1WI為彌散低信號，T2WI為高信號，范圍累及整個(gè)股骨頭、頸，甚至擴(kuò)展至大轉(zhuǎn)子(圖4)。與ONFH不同的是ITOH無低信號帶和雙線征。X線片顯示轉(zhuǎn)子部骨量減少，因此鑒別不難。ITOH為自限性疾病，經(jīng)非手術(shù)治療4月~1年可完全恢復(fù)，包括MRI圖像。

女，45歲，突發(fā)性左髖疼痛，無誘因，診斷為暫時(shí)性骨質(zhì)疏松癥。(a)T2WI示股骨頭頸及轉(zhuǎn)子間彌散性高信號(冠狀位);(b)T2WI示股骨頭高信號(軸位);(c)T1WI示股骨頭低信號;(d)X線片示股骨頭頸及轉(zhuǎn)子部骨量減少

2.軟骨下不全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)

此病多見于中老年，女性多見，常伴股骨頭骨質(zhì)疏松。臨床特點(diǎn)是在行走時(shí)無明顯誘因突發(fā)髖部劇痛，不敢負(fù)重行走，體檢可見髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限，部分患者可出現(xiàn)屈曲活動(dòng)受限。MRI示股骨頭外上部(前或后)軟骨下不全骨折，T1WI為片狀低信號，T2WI為高信號，抑脂像顯示圍繞病灶的骨髓水腫(高信號)。CT可見相應(yīng)MRI改變區(qū)的骨小梁斷裂或稀松(圖5)。

男，49歲，右髖突發(fā)疼痛，不能行走，診斷軟骨下不全骨折?；颊哂泄晒歉晒钦郏鑳?nèi)釘固定史。(a)T1WI示股骨頭外上部(箭頭)低信號;(b)T2WI示對應(yīng)部位高信號(箭頭);(c)CT掃描示右股骨頭上部骨折線

3.骨軟骨病變(osteochondrallesion，OCL)

多見于青少年，髖部有反復(fù)撞擊或輕中度創(chuàng)傷史，無明顯ONFH的誘因。髖部中度疼痛，位于腹股溝部。內(nèi)旋活動(dòng)受限。MRI顯示病灶T1WI低信號，T2WI高或中信號改變，位于股骨頭前或中部關(guān)節(jié)面下，CT顯示軟骨下骨硬化，有時(shí)可見骨軟骨碎骨片(圖6)與ONFH不同。少數(shù)患者骨軟骨片從關(guān)節(jié)面剝脫形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)交鎖癥狀。

男，19歲，反復(fù)軍事訓(xùn)練后，左髖疼痛，內(nèi)旋活動(dòng)受限，診斷為左股骨頭OCL。(a)T1WI示左股骨頭上部低信號區(qū)，穿透軟骨下骨板;(b)T2WI示對應(yīng)區(qū)高信號;(c)CT掃描顯示軟骨下骨板骨折，病灶周緣硬化帶

4.中青年早期骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)

發(fā)生在中青年的骨性關(guān)節(jié)炎并不少見，部分系股骨髖臼撞擊癥(FAI)所致，部分患者無明顯原因，系原發(fā)。此類患者常主訴髖部疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后緩解，疼痛常位于臀部，大轉(zhuǎn)子或腹股溝部。體檢常發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋活動(dòng)稍受限，強(qiáng)力內(nèi)旋疼痛。MRI示關(guān)節(jié)面中部偏內(nèi)側(cè)T1WI低信號區(qū)，T2WI亦為中或低信號區(qū)，常誤診為ONFH。鑒別要點(diǎn)為無明顯誘因(創(chuàng)傷、激素、酒精等)，MRI低信號區(qū)位關(guān)節(jié)面中部且無帶狀低信號，此與ONFH完全不同，ONFH的病灶位于關(guān)節(jié)面偏外(冠狀位)，偏前(矢狀位、軸位)且有低信號帶。如再作CT掃描，則兩者影像完全不同，OA的囊性變周圍骨硬化厚且更致密，常為多囊，部分患者相應(yīng)的髖臼緣硬化，而ONFH的改變?yōu)閱文遥瑑H有硬化帶而無致密骨包繞(圖7)。

女，41歲，右髖骨性關(guān)節(jié)炎。(a)T1WI示股骨頭中央部低信號區(qū)，無帶狀低信號;(b)T1WI矢狀位顯示股骨頭上部低信號區(qū);(c)CT掃描示股骨頭中央偏后多個(gè)囊性變及周緣骨硬化

5.軟骨母細(xì)胞瘤(chondroblastoma)

此良性腫瘤好發(fā)于10~20歲之間的青少年，多位于股骨骨端(股骨頭、股骨髁)及脛骨上端，此腫瘤位于骨骺內(nèi)，決不穿透骨板。早期無癥狀或輕度不適，如病灶穿透關(guān)節(jié)面，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛加重，發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。MRI的T1WI示邊緣清晰的低或中信號，T2WI高信號，決不穿透骨骺板但可穿透關(guān)節(jié)面，CT掃描顯示分界清晰的溶骨性改變(圖8)，此特異圖像與ONFH鑒別不難。

男，21歲，右髖關(guān)節(jié)疼痛伴膝關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，手術(shù)診斷為軟骨母細(xì)胞瘤。(a)X線片病灶顯示不清;(b)CT掃描示股骨頭內(nèi)不規(guī)則破壞，邊界清楚;(c)MRIT2WI示股骨頭內(nèi)片狀高信號

6.股骨頭挫傷

髖部扭傷或撞擊傷后髖部疼痛，且同時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及跛行，多見中青年，疼痛較重。MRI的T1WI顯示股骨頭內(nèi)片狀低信號，T2WI片狀高信號，位于股骨頭內(nèi)，有時(shí)伴有關(guān)節(jié)積液(圖9)。與ONFH的帶狀低信號鑒別容易。

男性，43歲，左髖扭傷后疼痛，診斷為股骨頭挫傷。(a)T1WI示股骨頭內(nèi)片狀低信號(箭頭);(b)T2WI示股骨頭內(nèi)片狀高信號(箭頭)

7.色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)

發(fā)生在髖關(guān)節(jié)的PVNS較膝關(guān)節(jié)少得多，患者多為青少年，常為單發(fā)，髖部中、輕度疼痛伴明顯關(guān)節(jié)功能障礙，X線攝片可見股骨頭、頸及髖臼皮質(zhì)骨侵襲，囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，此與ONFH不同，后者早、中期時(shí)關(guān)節(jié)間隙不變窄。應(yīng)用MRI檢查，則鑒別不難。MRI示廣泛滑膜病變(T1WI、T2WI均為低信號)，病變侵犯廣泛(股骨頭頸、髖臼)是其特點(diǎn)，CT掃描可見骨皮質(zhì)侵蝕，累及髖臼和股骨頭、頸部，與ONFH鑒別不難(圖10)。

男，28歲，右髖鈍痛二年，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，診斷為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎。(a)MRI的T1WI示右股骨頭、頸彌散性低信號;(b)X線片示右髖股骨頭及髖臼破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄;(c)CT掃描示股骨頭頸骨破壞

鑒別較容易但存在概念模糊而誤診為股骨頭壞死的疾病

8.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎

此類患者多見于女性，關(guān)節(jié)疼痛及行走乏力，跛行，MRI的T1WI顯示股骨軟骨下骨低信號，部分?？漆t(yī)師有時(shí)也將其診斷為ONFH，此是不對的，鑒別不難。拍攝雙髖正位及蛙式位X線片示髖臼發(fā)育淺，股骨頭包含不良等即可鑒別。

9.強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖

此病多累及青少年男性，雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄但股骨頭仍呈圓形。此類患者常應(yīng)用激素治療，即使伴有股骨頭壞死，股骨頭塌陷仍較少見?；?yàn)檢查HLA-B27⊕，X線片示骶髂關(guān)節(jié)變窄或消失，脊柱強(qiáng)直，因此鑒別不難。

10.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

此病多發(fā)生于中青年女性，關(guān)節(jié)間隙變窄在先，繼而出現(xiàn)股骨頭變形，增生。常伴有腕、肘、手指變形，功能障礙，因此鑒別也不難。

上述三種病變均為軟骨病變，而ONFH為骨病變，故在病變發(fā)生的早、中期臨床表現(xiàn)，X線片、MRI等均有明顯差異，前者出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄，而后者待股骨頭塌陷晚期才會(huì)發(fā)生關(guān)節(jié)間隙變窄。因此只要把概念搞清則鑒別不難。

結(jié)論

股骨頭壞死為髖部常見疾病，自MRI應(yīng)用以后早期診斷變得可能，但髖部有多種疾病類似ONFH，故在作出診斷之前應(yīng)仔細(xì)鑒別，結(jié)合臨床，采用多種序列的MRI及多方位的CT掃描，確切診斷是可能的。確診后應(yīng)針對不同病因與病理改變進(jìn)行個(gè)體化治療選擇，以提高臨床療效，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，盡可能延緩或避免人工關(guān)節(jié)置換。