在脊柱外科的手術(shù)治療中，脊柱后入路手術(shù)是脊柱手術(shù)中的重要手術(shù)入路，在臨床中廣泛地應(yīng)用。在廣大患者因手術(shù)治療而獲得癥狀解除與緩解的同時(shí)，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生讓一些患者焦慮不已。此時(shí)，作為手術(shù)醫(yī)生也得仔仔細(xì)細(xì)回憶整個(gè)手術(shù)過程，確保每個(gè)操作的準(zhǔn)確無誤。手術(shù)后下肢出現(xiàn)感覺異常，是否都?xì)w咎于術(shù)中的手術(shù)操作?病人主訴麻木不適，是否都因?yàn)樾g(shù)中神經(jīng)損傷?答案是否定的。今天，我們帶著大家認(rèn)識一個(gè)熟悉而陌生的疾病——感覺異常性股痛。

疾病的由來

早在19世紀(jì)70年代，Bemhardt教授就首先描述了一位出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木不適的患者。17年后的1895年，Roth教授對一系列出現(xiàn)相似癥狀的患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)歸納，將這一疾病命名為感覺異常性股痛(Meralgiaparaesthetica，MP)，將其又稱為Bemhardt一Roth綜合征。

這一類綜合征便是因大腿前外側(cè)的股外側(cè)皮神經(jīng)(lateralfemoralcutaneousnerve,LFCN)腹股溝區(qū)的機(jī)械性卡壓或彌漫性炎癥導(dǎo)致的大腿前外側(cè)皮膚感覺異?；蛱弁吹囊幌盗邪Y狀。

股外側(cè)皮神經(jīng)股外側(cè)皮神經(jīng)的感覺支配區(qū)

臨床特點(diǎn)

感覺異常性股痛的主要臨床表現(xiàn)為皮膚的麻木不適、燒灼樣痛或蟻?zhàn)吒械?，患者可能在持續(xù)站立和行走、上下車時(shí)出現(xiàn)疼痛，坐下時(shí)緩解。它常見于單側(cè)下肢，而雙側(cè)較少見。其主要表現(xiàn)為感覺異常癥狀，而不會(huì)出現(xiàn)肌力的改變。

股外側(cè)皮神經(jīng)解剖

股外側(cè)皮神經(jīng)走行

股外側(cè)皮神經(jīng)為何會(huì)出現(xiàn)損傷，那還得先從神經(jīng)的解剖走行說起。股外側(cè)皮神經(jīng)源自L2-3神經(jīng)前支后股，它從腰大肌外緣向下經(jīng)髂肌前跨過髂窩，近似直角轉(zhuǎn)折進(jìn)入髂前上棘內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下的纖維性管道內(nèi)。之后出纖維管道后行于大腿闊筋膜深部，于髂前上棘下方3.0~5.0cm處穿出闊筋膜。而股外側(cè)皮神經(jīng)在纖維管道內(nèi)和股部闊筋膜穿出點(diǎn)的神經(jīng)干相對固定，容易受到牽張、擠壓和摩擦后發(fā)生損害。

股外側(cè)皮神經(jīng)出骨盆時(shí)與髂前上棘的關(guān)系

有學(xué)者將股外側(cè)皮神經(jīng)穿出點(diǎn)的解剖變異進(jìn)行歸納，將其分為以下四型：

A型:髂前上棘后2cm以遠(yuǎn)通過髂嵴(2.5%);

B型:髂前上棘后2cm內(nèi)通過髂嵴(10.0%);

C型:經(jīng)髂前上棘通過(32.5%);

D型:經(jīng)髂前上棘前(內(nèi))側(cè)、腹股溝韌帶外1/3深面通過髂筋膜與腹股溝韌帶(或韌帶外側(cè)端兩層)之間的骨纖維管道出骨盆入股部(55.0%)。

從分型中我們可以看出，D型為大部分股外側(cè)皮神經(jīng)穿出點(diǎn)所在部位，因此髂前上棘前內(nèi)側(cè)局部為常見的股外側(cè)皮神經(jīng)穿出點(diǎn)。

常見病因

感覺異常性股痛的病因來源只要與股外側(cè)皮神經(jīng)的損傷有關(guān)都會(huì)發(fā)生，局部神經(jīng)的病變，神經(jīng)走行區(qū)周圍組織的病變等等，例如L2、3神經(jīng)根的壓迫、L2腰椎周圍的腫瘤、腹膜后腫物壓迫、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)過度、不良姿勢、持續(xù)的局部肌肉痙攣、緊身的背帶或束腰、大腿的外傷等等。

安全帶導(dǎo)致LFCN損傷

醫(yī)源性因素作為股外側(cè)皮神經(jīng)損傷的重要因素也不容忽視，一系列局部的手術(shù)操作可能會(huì)直接導(dǎo)致神經(jīng)損傷，例如：Smith—Petersen切口治療髖關(guān)節(jié)疾患、倒八字切口治療下腰椎疾患(如下腰椎結(jié)核)、骨盆骨折的手術(shù)治療、髂骨取骨術(shù)、股外側(cè)皮神經(jīng)及其營養(yǎng)血管蒂的島狀皮瓣移植、腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)、半骨盆置換術(shù)等等。

后入路脊柱手術(shù)體位擺放

同時(shí)，在文中開始提到的后入路脊柱手術(shù)，也可能會(huì)造成股外側(cè)皮神經(jīng)的壓迫。在患者采取俯臥位的同時(shí)，會(huì)導(dǎo)致腹部以及腔靜脈承受額外的壓力，從而導(dǎo)致術(shù)中出血的可能性。為了減輕在腹壁和大血管的機(jī)械壓力，手術(shù)醫(yī)生通過體位架抬高病人，空虛其胸腹部以利于患者呼吸，并使軀干部血流再分配，以減少術(shù)中出血。但是，長時(shí)間的受壓造成局部軟組織損傷，最終導(dǎo)致臨近的周圍神經(jīng)比如股外側(cè)皮神經(jīng)的受壓。

脊柱后路術(shù)后MP

在脊柱后路手術(shù)中，文獻(xiàn)報(bào)道感覺異常性股痛的發(fā)病率在12-23.8%，相關(guān)報(bào)道以單側(cè)MP更為常見。這可能是由于不對稱的體位使髂前上棘附近承受壓力不均導(dǎo)致單側(cè)LFCN累及。而對于出現(xiàn)雙側(cè)癥狀的患者，可能是由于兩側(cè)骨盆支持物的間距不夠?qū)?，?dǎo)致兩側(cè)的髂前上棘承受過多的壓力而導(dǎo)致雙側(cè)MP的發(fā)生。

MP發(fā)生的危險(xiǎn)因素

在文獻(xiàn)報(bào)道中，我們看到脊柱后路術(shù)后MP的發(fā)生率并不低。那么，哪些危險(xiǎn)因素會(huì)影響MP的發(fā)生呢?首先，手術(shù)時(shí)間是最重要的危險(xiǎn)因素。有學(xué)者報(bào)道手術(shù)時(shí)間超過3.5h的患者術(shù)后MP發(fā)病率更高。手術(shù)時(shí)間越長，神經(jīng)機(jī)械受壓的時(shí)間也就越長長，炎癥反應(yīng)越明顯，LFCN受損概率更大，最終導(dǎo)致MP發(fā)生率的增高。其次，年齡是MP發(fā)生的重要影響因素。對于老年患者來說，脊柱退變明顯，手術(shù)的適應(yīng)性和機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降。同時(shí)高齡患者的神經(jīng)修復(fù)功能較差，受損的可能性也會(huì)增大。

多節(jié)段腰椎退行性病變

術(shù)前診斷也是MP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有學(xué)者將以下三類疾病的存在認(rèn)為是MP的發(fā)生的危險(xiǎn)因素：脊柱退行性病變;伴有脊柱后凸畸形的強(qiáng)直性脊柱炎;轉(zhuǎn)移瘤、脊柱骨折。他們認(rèn)為這可能與術(shù)前已存在的椎間盤退變或小關(guān)節(jié)增生造成的L2、3神經(jīng)根損害有關(guān)。

俯臥位時(shí)，體位墊可造成患者髂前上棘周圍軟組織壓迫

身高和體重也是MP發(fā)生不可忽視的因素。一方面，體重較大的患者俯臥時(shí)對于股外側(cè)皮神經(jīng)的直接壓迫較大，同時(shí)腹部的重量會(huì)使髂筋膜拉伸，導(dǎo)致LFCN受壓。這類患者的術(shù)中顯露困也較困難、手術(shù)時(shí)間將會(huì)延長。另一方面，如果患者身高較矮，體重的支撐點(diǎn)將會(huì)下移(低于髂前上棘部位)，體位架的不匹配可能出現(xiàn)LFCN的壓迫，引起MP的發(fā)生。

MP的臨床確診

那么我們?nèi)绾卧诨颊咝g(shù)后出現(xiàn)癥狀時(shí)，確定是否是MP的發(fā)生呢?以下是國外學(xué)者制定的MP發(fā)生的流程圖，我們也能借此參考以確定術(shù)后是否發(fā)生MP。

MP的確診流程圖

首先患者需要具有典型大腿前外側(cè)的感覺異常癥狀：疼痛、麻木不適等等。之后，我們可以進(jìn)行相應(yīng)的體格檢查：

(1)骨盆按壓檢查

骨盆按壓檢查

骨盆按壓檢查是2007年由Nouraei等人首次描述，其診斷MP的敏感性為95%，特異性為93.3%。檢查方法：患者處于側(cè)臥姿勢，癥狀腿在上。檢查者施加一個(gè)向下的壓力在骨盆上，保持壓力45秒。如果病人訴癥狀緩解則認(rèn)為是陽性。

(2)神經(jīng)張力檢查

神經(jīng)張力檢查

由Butler提出，檢查方法：患者側(cè)臥癥狀腿在上，下腿屈膝。檢查者用手固定骨盆，另一只手抓住癥狀腿的膝關(guān)節(jié)處，然后使膝關(guān)節(jié)彎曲、臀部內(nèi)收以使LFCN張力升高。患者如果神經(jīng)癥狀再現(xiàn)并且臀部軟組織感到變緊則為陽性。

(3)Tinel's征

Parmer提出Tinel's征也可以應(yīng)用在LFCN的檢查上，檢查在LFCN出口于腹股溝韌帶的區(qū)域進(jìn)行叩擊，如果神經(jīng)癥狀再現(xiàn)則認(rèn)為是陽性。

如果通過臨床表現(xiàn)以及查體仍不能確診MP時(shí)，可以通過LFCN的神經(jīng)電生理檢查診斷和排除。常用神經(jīng)電生理檢查包括軀體感覺誘發(fā)電位(81.3%敏感性)或感覺神經(jīng)傳導(dǎo)(65.2%敏感性)進(jìn)行檢查診斷。同時(shí)也可以通過局部的神經(jīng)阻滯進(jìn)行確診。

MP的治療

對于絕大部分的脊柱后路術(shù)后出現(xiàn)的MP，其常常是自限性的，保守治療被證明在超過90%的LFCN受壓的MP患者都可以減輕癥狀，并不需要特殊的治療。對于那些可能合并嚴(yán)重疼痛，感覺異常，燒灼感的患者，采取藥物，理療，局部類固醇或麻醉藥物注射能夠緩解其癥狀。最后，需要進(jìn)行神經(jīng)松解減壓手術(shù)治療的患者微乎其微。對于MP的恢復(fù)時(shí)間，大部分文獻(xiàn)報(bào)道平均完全恢復(fù)時(shí)間為2周左右，一般在3個(gè)月內(nèi)均能獲得緩解。

神經(jīng)松解手術(shù)

結(jié)語

脊柱后路術(shù)后早期出現(xiàn)下肢癥狀極易出現(xiàn)誤診，認(rèn)為是不良手術(shù)結(jié)果的反映，導(dǎo)致MP常常被誤診而錯(cuò)誤地歸咎于手術(shù)并發(fā)癥。從文獻(xiàn)報(bào)道中我們可以看到MP發(fā)生概率并不低。對于存在高危因素的患者，術(shù)前就應(yīng)當(dāng)做好患者的告知，做好軟組織檢查和皮膚護(hù)理，緩解可能出現(xiàn)的焦慮。在術(shù)中注意患者體位的合理擺放，最大限度地減少手術(shù)時(shí)間。若術(shù)后MP確診，可進(jìn)行對癥性治療，告知患者其為自限性疾病，可自行緩解。對于癥狀持續(xù)較長，程度較重的患者可選擇藥物或者神經(jīng)阻滯治療，效果良好。