頸椎后路“單開門”，骨科醫(yī)生應該都不陌生。但是，時有術后復查的患者述說自己“脖子僵疼、肩膀沉得抬不起來，連肌肉都感覺緊繃著”。特別對于剛入門的青年醫(yī)生，這確實是件避不開的“頭疼事兒”。

(一)什么才是軸性癥狀

首先，我們要提到治療頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化的經典術式——頸椎后路單開門椎管擴大成形術(ELAP)。因其脊髓功能改善明顯、療效持久等優(yōu)點，已被骨科醫(yī)師廣泛應用于臨床，然而有些患者在手術后出現了長期的頸項部及肩背部疼痛、僵硬，并伴酸脹、沉重感和肌肉痙攣，嚴重時甚至影響患工作與生活。1999年Kawaguchi首次將這種病態(tài)定義為軸性癥狀(AS)。

頸椎后路單開門椎管擴大成形術術后CT

軸性癥狀(axialsymptoms)就是以頸背部疼痛為主要表現，伴有僵硬、酸脹、沉重感和肌肉痙攣的綜合征。

①軸性癥狀多為術后新發(fā)、但也可出現在術前。

②軸性癥狀主要發(fā)生在頸椎后路術后，早期有研究表明后路單開門術后長期頸背痛的發(fā)生率甚至高達45%-80%。但同時有文獻報道頸前路手術后亦可出現頸肩痛，并將這些頸肩痛也歸結為軸性癥狀。

鑒別:

細微之處終有差別

①術后軸性癥狀與術后創(chuàng)傷早期疼痛不同

術后創(chuàng)傷早期疼痛局限在切口區(qū)，與術中肌肉組織、小關節(jié)等損傷有關。一般經理療、藥物治療和頸肌鍛煉后3-6個月即可消失。

術后軸性癥狀則分布較廣，自頭頂達耳后、枕下、頸后兩側、肩后部及肩腳肩區(qū)。軸性疼痛由脊神經后支支配并在皮節(jié)區(qū)交叉(主要分布在C2、3和C6、7皮節(jié)支配區(qū))。

②術后軸性癥狀與術后根性癥狀不同

頸椎椎管擴大成形術后，脊髓向后方退讓過程中神經根受牽拉，少數患者術后早期可能發(fā)生神經根受損，輕者出現肢體麻木，重者還會引起肌力下降。三角肌為C5神經根單一支配，因頸脊髓在C4/5段向后退讓距離最遠，同時C5神經根平均長度最短，所以C5神經根牽拉受損的發(fā)生率最大，臨床報道發(fā)生率為2%-7%。嚴重時表現為:三角肌麻痹，但多數患者在6個月內可恢復。

軸性癥狀發(fā)生與否與患者術后神經癥狀改善無關。其癥狀的產生呈節(jié)段性，不伴下肢根性癥狀。嚴重者理療和藥物治療療效均差，癥狀持續(xù)時間甚至長達10余年。

(二)軸性癥狀的評價標準

AS診斷標準:

目前AS診斷仍沒有統(tǒng)一的標準。其中Takeuchi診斷標準為:

a)輕微活動即可引發(fā)疼痛;

b)無局部壓痛;

c)受涼時加重,熱敷保暖時緩解;

d)休息、平躺時才緩解。

AS量化標準:

最初根據癥狀輕重分為三級：

I級(無或輕微)：頸肩無明顯不適或僅有輕微酸脹;

Ⅱ級(明顯)：頸肩部酸脹感顯著，頸項易疲勞，頭有下墜感;

Ⅲ級(嚴重)：頸部疼痛嚴重，極易疲勞，借助頸圍等支具支撐頸項。

隨著重視的不斷提升，多種量化標準開始涌現，主要包括：軸性癥狀療效標準評定(曾巖標準)、日本應慶大學(頸椎AS評分表)、Honoso標準、Tsuji評分系統(tǒng)。

①軸性癥狀療效標準評定(曾巖標準)

是對患者現階段頸部各種癥狀包括疼痛、酸脹、無力、僵硬及“落枕”樣感覺等進行分析，根據其對工作和生活的影響程度，以及客觀體檢頸部椎旁肌和斜方肌是否有痙攣和壓痛，共分四級。

②日本應慶大學(頸椎AS評分表)

為國外較常用量化標準。其按性質分：頸后部疼痛、僵硬和肩部疼痛、僵硬四類;以程度量化：無、偶爾發(fā)生且輕微、持續(xù)發(fā)生偶爾嚴重、持續(xù)存在并且嚴重;并分別賦予分值：3分、2分、1分、0分。四項相加，共計12分，分值越低越軸性癥狀越嚴重。

(三)頸后部解剖學真的很重要

為闡明軸性癥狀的成因，我們首先要復習一下相關的解剖特點。

神經:

頸背部痛覺的傳入纖維位于脊神經后支，其向后繞過關節(jié)突后分為外側支和內側支：

①內側支發(fā)出后向棘突走行，分布于骨、關節(jié)、部分肌和皮膚。

②外側支發(fā)出后則向后走行，多分布于肌肉，支配頭長肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌及斜方肌等。

因頸神經后支距離上關節(jié)突尖部僅5.5～7.4mm，故頸椎后路手術顯露關節(jié)突關節(jié)外側關節(jié)囊時可能損傷脊神經后支，造成：

①內側支損傷→相應皮節(jié)區(qū)疼痛和僵硬感

②外側支損傷→所支配肌肉的失神經萎縮

肌肉:

①項背肌分為兩層：淺層為斜方肌、菱形肌。深層是頸背部固有肌，長肌在外，短肌在內，共分四層：夾肌、豎脊肌、橫突棘肌、枕下肌、橫突間肌和棘間肌。

②伸肌裝置(中下頸椎)包括斜方肌、夾肌、豎脊肌中的頭棘肌和頸棘肌、橫突棘肌中頸半棘肌和頭半棘肌、棘間肌。附著于棘突及椎板上的頸半棘肌、多裂肌是維持頸椎生理前凸的主要姿勢肌群，而以頭半棘肌為主的頸伸肌群又是維持頸椎動態(tài)穩(wěn)定的主要因素。

③肌肉韌帶復合體：頸半棘肌在頸2棘突下半部寬大的止點+項韌帶。是維持頸椎靜態(tài)和動態(tài)穩(wěn)定的重要結構。

(四)術后軸性癥狀發(fā)生原因

總的來說，導致術后軸性癥狀的根本原因和確切機制尚不明確，還有待深入探究。但目前存在以下較為認可的假說：

①術后頸椎總活動度(ROM)減少;

②術后頸椎節(jié)段不穩(wěn);

③術中頸椎周圍軟組織刺激;

④暴露時破壞頸椎后方韌帶復合體。

①軸性癥狀與頸椎總活動度(ROM)的關系

AS與術后頸椎總活動度(ROM)的減少密切相關，有助于減少ROM下降的措施可能有利于減少術后出現的軸性癥狀。

例如：

●Wada對41例接受了單開門手術的患者隨訪11年，16例(40%)有AS，ROM下降40%;

●Satomi報道51例單開門術后1年有3例(6%)嚴重頸背痛，ROM下降45%;

●Kawaguchi發(fā)現術后有AS的患者的ROM值下降明顯高于無AS的患者。

②頸椎的節(jié)段性不穩(wěn)定可以導致術后AS

有研究發(fā)現C3和C7皮節(jié)支配區(qū)域的AS患者同時存在C2/3和C6/7節(jié)段明顯不穩(wěn)定(椎間成角和滑移增大)，而其他三個運動節(jié)段無此表現。

其原因可能為：

●術中切斷C2-C3和C6-C7之間的棘上、棘間韌帶以及部分棘突，使手術后肌肉韌帶復合體出現兩個薄弱區(qū)，引起椎間的過度運動導致椎間不穩(wěn)。

●術后長時間頸部制動，導致C3-C6運動減少，ROM下降，造成C2/3和C6/7節(jié)段運動代償性增加。

③頸椎周圍組織受到刺激

●傳統(tǒng)的單開門術(小關節(jié)囊懸吊法)針線可能對頸神經后支造成刺激或損傷;

●頸椎活動時懸吊部位的小關節(jié)囊受到創(chuàng)傷和運動限制而激發(fā)炎性反應;

●縫合懸吊線可能刺激周圍組織并加重炎性反應，導致疼痛和肌肉痙攣。

④頸后韌帶復合體受到破壞

頸椎后方棘突肌肉韌帶復合體的完整性對頸椎的穩(wěn)定至關重要。實驗證實，保留頸椎后方韌帶復合體的頸椎管擴大成形術術后生物力學穩(wěn)定性(特別頸椎前屈時)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)術式;術后頸椎曲度、柔韌性以及AS發(fā)生率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)單開門術。

例：

●HosonoN,SakauraH,MukaiY,etal.Enbloclaminoplastywithoutdissectionofparaspinalmuscles[J].JournalofNeurosurgerySpine,2005,3(1):29.

●YoshidaM,TamakiT,KawakamiM,etal.Doesreconstructionofposteriorligamentouscomplexwithextensormusculaturedecreaseaxialsymptomsaftercervicallaminoplasty?[J].Spine,2002,27(27):1414-1418.

●OkadaM,MinamideA,EndoT,etal.Aprospectiverandomizedstudyofclinicaloutcomesinpatientswithcervicalcompressivemyelopathytreatedwithopen-doororFrench-doorlaminoplasty[J].Spine,2009,34(11):1119-26.

(五)不同入路對AS產生的獨特影響

頸前路術后軸性癥狀:

頸前路椎間盤切除減壓融合術術后早期頸肩部疼痛的原因與椎體間過度撐開有關，但隨后會發(fā)生緩解。緩解原因：一方面，牽張感受器適應壓力變化;另一方面，植骨界面的吸收可以降低椎間高度，相鄰椎體終板的壓力得以有效降低。

頸后路術后軸性癥狀:

常規(guī)后路單開門手術會對后方部分韌帶復合體、雙側椎旁肌、部分棘突、棘間韌帶、棘上韌帶進行剝離或摘除，從而破壞維持頸椎生物力學的基本結構，影響頸椎結構的穩(wěn)定性。故術后頸椎易發(fā)生生理曲度丟失，出現鵝頸畸形等并發(fā)癥;另外由于手術創(chuàng)傷與組織缺損，術后發(fā)生廣泛的結締組織填充替代，出現廣泛粘連，影響頸伸肌群功能及柔韌性。同時因肌肉附著點未重建，將導致不可恢復的肌肉萎縮，從而出現術后頸背部僵硬、酸脹、乏力、活動受限、活動受限等軸性癥狀。

后路椎管擴大成形術(ELAP)術后出現軸性癥狀的原因有很多：

①傳統(tǒng)單開門椎管擴人成形術中采用關節(jié)囊懸吊法維持開門后的椎板位置，頸神經后支距離上關節(jié)突尖部僅5.5～7.4mm，絲線穿過關節(jié)囊時可以直接損傷脊神經后支。

②絲線有一定彈性，因術后頸椎的活動，懸吊的絲線對脊神經后支動態(tài)刺激或壓迫，引起臨床癥狀;

③如果顯露時關節(jié)囊剝離太多，絲線只能縫在深層椎旁肌，術后坐起直立，伸肌收縮保持頸椎體位，絲線可牽拉引起伸肌痙攣、誘發(fā)頸背痛;

④電刀過度使用，靜態(tài)牽拉引起肌肉壞死;

⑤未重建棘突上附著的肌群、術后伸肌無力。

但原因歸結于底，不外乎這兩方面：頸后路手術對頸椎后方神經肌肉的損傷和對頸椎生理活動的影響。

(六)軸性癥狀的預防和治療

各種改良的椎板成形術或多或少提高了神經癥狀的改善率，同時減少椎板成形術后軸性癥狀成為學者們改良術式時共同努力的目標。目前術式改良主要涉及肌肉韌帶重建、改良內固定和微創(chuàng)入路三個大方向。

①重建術式的部分解讀

②改良內固定術式的部分解讀

③微創(chuàng)術式的部分解讀

除了對術式的改良，術后佩戴頸托、功能鍛煉、藥物治療、物理治療等方面文獻研究也值得我們借鑒。

①頸椎手術術后頸圍領的佩戴時間(盡早)：

應盡早解除頸托，頸椎恢復生理活動有利于減少軸性癥狀的發(fā)生。這是因為術后主要依賴肌肉、韌帶或彈性瘢痕組織的穩(wěn)定性來維持生理前凸和頸椎活動度。術后早期頸椎會存在輕中度不穩(wěn)，但術后頸髓后方壓迫已解除，故早期功能運動并不會加重神經損傷。相反通過限制頸椎活動會導致肌肉功能恢復遲緩同時也不會促進神經功能恢復。

●頸前路椎間盤切除減壓內固定術——1-2周

●椎體次全切除或有嚴重骨質疏松——6周

●頸后路椎板成形術——＜2周

●頸椎外傷、畸形、感染和腫瘤——根據病情個體化，盡早去除外固定

●明顯不穩(wěn)定、門軸斷裂、后凸畸形＞13°——3-4周

②盡早頸部肌肉鍛煉

肌肉功能鍛煉是通過抗阻訓練時肌肉等長收縮來實現。特別頸后路術后，可減輕伸肌裝置萎縮，減少肌肉間粘連，減輕術后僵硬。

③NSAIDs藥物治療

輔助解痙藥，嚴重的合用阿片類藥物也可內服或外用活血化瘀中成藥。

④物理治療

按摩和適度的熱療，但應注意考慮體內內植物的影響。

目前，無論在基礎醫(yī)學還是在臨床醫(yī)學領域，我們對頸部軸性癥狀的了解還不全面。骨科醫(yī)師應當提高對軸性癥狀的重視，并進行更加深入的探究。