踝關(guān)節(jié)是人體負重最大的關(guān)節(jié)，由三塊骨骼和11條韌帶組成。急性踝關(guān)節(jié)損傷在臨床常見，其中踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是全身最常見的韌帶損傷，而踝關(guān)節(jié)骨折占全身骨折的3.9%，居關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之首。美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫資料顯示，踝關(guān)節(jié)骨折占足踝部骨折的55.7%[1]。正確認識和處理踝關(guān)節(jié)骨折對此類損傷的遠期預后至關(guān)重要。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷

急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在臨床以保守治療為主。經(jīng)過規(guī)范、全程的保守治療后，臨床愈后肯定。由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷而導致的慢性不穩(wěn)在臨床也比較常見，但這并不意味著新鮮損傷的保守治療預后不佳，而多是急性患者未得到合理的、全程的治療所致。慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的手術(shù)方法較多，常用的方法可分為解剖重建和功能重建，需要根據(jù)損傷的情況選擇。但慢性不穩(wěn)的手術(shù)創(chuàng)傷大，且多數(shù)要損失自體肌腱為代價，預后不如新鮮損傷[2]。因此，建議臨床醫(yī)生應該提高對急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的認識，并重視全程規(guī)范治療，以降低慢性不穩(wěn)的發(fā)生率。

腓骨骨折

踝關(guān)節(jié)骨折最常累及腓骨，按照AO/OTA分型，腓骨骨折根據(jù)位置高低，分為3型[3]：A型，下脛腓聯(lián)合以遠骨折，屬于踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應力所致的撕脫骨折，根據(jù)骨折塊的大小，可以選擇多種治療方法。對于骨折塊較大的橫行骨折，建議切開復位，接骨板或螺釘或張力帶固定。對于腓骨遠端小塊撕脫骨折，在內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)處理好之后，可以通過中立位石膏或支具固定，方法與外側(cè)副韌帶損傷相同，后期極少出現(xiàn)外側(cè)不穩(wěn)。B型，下脛腓聯(lián)合水平骨折，屬于旋后外旋暴力所致，骨折線從后上至內(nèi)下，目前比較一致的觀點是，此類骨折建議手術(shù)治療，解剖恢復腓骨的長度及旋轉(zhuǎn)后，通過外側(cè)接骨板或后側(cè)接骨板固定。因為腓骨短縮或旋轉(zhuǎn)后，距骨外翻及外移，則隨之出現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定和下脛腓不穩(wěn)定，是踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療失敗的最常見原因。C型，高位腓骨骨折，可見于旋前外旋和旋前外展型損傷，建議手術(shù)復位，恢復腓骨長度。此類骨折常合并下脛腓聯(lián)合損傷，在恢復腓骨長度后，應注意下脛腓的穩(wěn)定性。對于高位Maisonneuve骨折，在恢復下腓骨長度及下脛腓穩(wěn)定性后，骨折端可以不處理。

內(nèi)踝骨折

內(nèi)踝骨折分為三種情況，外翻外旋應力導致的簡單撕脫骨折，內(nèi)翻應力導致的劈裂骨折，跖屈位垂直暴力導致的脛骨遠端后內(nèi)側(cè)骨折(見后側(cè)Pilon骨折部分)。涉及內(nèi)踝的踝關(guān)節(jié)骨折，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率顯著增高(RR=2.5，95%CI：1.5～4.4)[4]，建議手術(shù)治療。對于無法固定的小塊撕脫骨折，可選擇內(nèi)翻位石膏固定。大塊撕脫骨折可選擇切開復位螺釘或張力帶固定，或經(jīng)皮復位克氏針固定等[5]。對于劈裂型內(nèi)踝骨折，可分為幾種情況：簡單骨折，內(nèi)側(cè)壁粉碎，關(guān)節(jié)面粉碎，關(guān)節(jié)面壓縮;也可以是以上幾種情況合并存在。此類骨折在復位時，需要注意以下幾點：(1)如果在內(nèi)踝骨折塊與脛骨遠端關(guān)節(jié)面之間存在Die-pouch骨折塊，首先應掀開內(nèi)踝骨折塊，直視下復位游離骨折塊，否則術(shù)后將出現(xiàn)關(guān)節(jié)面缺損，平整性破壞，可能早期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎改變。(2)對于內(nèi)踝骨折塊近端粉碎的患者，近端解剖標志破壞，應通過脛骨遠端關(guān)節(jié)面前側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)踝骨折前側(cè)及后側(cè)的骨折線形態(tài)，判斷正確的內(nèi)踝骨折位置，并通過術(shù)中透視確定內(nèi)踝骨折的解剖復位，尤其是關(guān)節(jié)面的解剖對位和內(nèi)踝的正確高度與內(nèi)外翻角度。(3)如果存在脛骨遠端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面壓縮，應在術(shù)中通過撬撥復位的方法，恢復脛骨遠端關(guān)節(jié)面的正常解剖形態(tài)，避免形成內(nèi)翻畸形，必要時可對復位后的骨缺損部位進行植骨填充[6]。由于骨折線與脛骨軸線的夾角較小，單純螺釘固定強度不足，臨床上需謹慎選擇[7]。另外，支撐鋼板固定此類骨折，可以提供較大的力學強度，患者可早期負重鍛煉，臨床療效肯定[8]。

后踝骨折與后Pilon骨折

后踝骨折主要為扭轉(zhuǎn)暴力下，下脛腓后韌帶牽拉Walkman結(jié)節(jié)至后踝撕脫骨折。對于后側(cè)Pilon骨折，其損傷機制不僅是單純的撕脫暴力，更主要的垂直剪切暴力，因此，骨折線的特征與上述劈裂型內(nèi)踝骨折相似。對于此類骨折，均需要術(shù)前CT來評估骨折的累及范圍和嚴重程度。后踝骨折復位程度對其接觸情況有顯著影響[9]。對于存在Die-pouch骨折塊的后側(cè)Pilon骨折，解剖復位較病理形態(tài)相似的內(nèi)踝骨折要困難，因為切口位置較深，很難從后外側(cè)切口直視下復位Die-pouch骨折塊。陳國富等[10]經(jīng)腓骨骨折端輔助復位來處理后踝合并關(guān)節(jié)面壓縮骨折，均達到解剖復位。經(jīng)腓骨骨折端入路可以從外側(cè)直視Die-pouch骨折塊，通過前側(cè)克氏針臨時將骨折塊與脛骨遠端前側(cè)固定為一體，然后通過簡單后踝骨折的復位固定方法處理。部分后側(cè)Pilon骨折存在獨立的后內(nèi)側(cè)骨折塊，單獨的后外側(cè)切口不能直視下復位，然而常規(guī)的內(nèi)踝入路也不能很好的顯露此骨折塊，切口需要偏后內(nèi)側(cè)。臨床及生物力學研究指出，對于后側(cè)Pilon骨折，在內(nèi)固定的選擇上，支撐鋼板和螺釘從后向前固定均可以達到穩(wěn)定的固定效果，螺釘從前向后固定由于力學強度不足，固定容易失敗[11]。

下脛腓聯(lián)合損傷

下脛腓聯(lián)合損傷科見于外旋外展型踝關(guān)節(jié)損傷，臨床治療的爭議較多。如是否需要固定?選擇何種固定方法最合理?如果采用螺釘固定，需要固定幾枚，固定幾層皮質(zhì)等，都是臨床爭議的話題。目前的觀點認為，在踝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的情況下，如果下脛腓前韌帶與后韌帶穩(wěn)定性得到恢復，甚至單純后側(cè)穩(wěn)定性得到恢復，即可以避免使用下脛腓螺釘。對于各種固定及固定多少均無定論。筆者認為，在踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)解剖恢復后，下脛腓穩(wěn)定性仍需要進一步評估，如果不穩(wěn)，則需要固定下脛腓，我們更傾向于螺釘固定，但必須確保下脛腓骨性關(guān)系恢復的情況下再進行固定。另外，固定下脛腓對內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性也至關(guān)重要。

三角韌帶損傷

單純?nèi)琼g帶損傷比較少見，多合并踝關(guān)節(jié)骨折，可由于旋前暴力或外旋暴力所致。臨床上常根據(jù)損傷機制，結(jié)合臨床及影像學表現(xiàn)診斷，其中踝關(guān)節(jié)前后位X線片上內(nèi)側(cè)間隙>5mm或較健側(cè)增寬1mm被認為有三角韌帶損傷[12]。對于三角韌帶是否需要修復，目前臨床上爭議較多，且無定論。多數(shù)學者認為，在恢復外側(cè)腓骨長度及旋轉(zhuǎn)后，對距骨的外移和外旋有顯著的阻擋作用，同時如果恢復下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，可以確保內(nèi)側(cè)間隙恢復原位，因此，只需要在中立位或輕度內(nèi)翻位石膏或支具固定即可獲得踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，不需要進一步修復三角韌帶。有學者則認為，外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定不能確保內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)也可獲得穩(wěn)定并良好愈合，且認為三角韌帶不修復存在內(nèi)側(cè)不穩(wěn)及后期創(chuàng)傷性平足的風險，因此，建議對于臨床評估有三角韌帶損傷的患者進行修復[13]。還有部分學者認為在外側(cè)穩(wěn)定后，如果內(nèi)側(cè)間隙仍增寬，再探查修復三角韌帶[14]。筆者相對支持第一種觀點，因為，如果術(shù)中評估內(nèi)側(cè)間隙增寬，則說明外側(cè)結(jié)構(gòu)并未得到解剖恢復，應該從外側(cè)尋找原因，而非把目光集中在內(nèi)側(cè)。如果外側(cè)沒有恢復良好，單純內(nèi)側(cè)修復是無法恢復內(nèi)側(cè)間隙和距骨外移的。當然，也不排斥I期修復三角韌帶，因為目前仍無大樣本前瞻性隨機對照研究來證實那種方法的遠期預后更優(yōu)。只是，如果要修復三角韌帶，應該是術(shù)前計劃，而不是術(shù)中計劃。因為如果決定修復三角韌帶，手術(shù)順序應該是先做內(nèi)側(cè)切口，在外側(cè)結(jié)構(gòu)還沒有復位的情況下打入鉚釘并在內(nèi)踝鉆孔穿線，但不要打結(jié)，待外側(cè)結(jié)構(gòu)處理完后，再打結(jié)固定。因為如果外側(cè)結(jié)構(gòu)復位固定后，內(nèi)側(cè)間隙明顯縮窄，三角韌帶深層在手術(shù)視野中是無法修復的。

踝關(guān)節(jié)損傷的并發(fā)癥及處理

無論是踝關(guān)節(jié)韌帶損傷還是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其遠期并發(fā)癥均可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。早期可采取保守治療，如非甾體類抗炎藥、關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、富血小板血漿關(guān)節(jié)內(nèi)注射、激素注射、理療、支具與鞋具、患者教育、食補等。選擇正確的保守治療方法對合適的患者有一定的治療效果。關(guān)節(jié)牽開成形術(shù)也被用于踝關(guān)節(jié)炎的治療，中長期療效肯定[15]。對于存在力線異常的患者，應盡早矯正關(guān)節(jié)力線，避免關(guān)節(jié)長期應力集中而導致退變加重，踝上截骨術(shù)可以顯著改變關(guān)節(jié)負重力線，改善臨床效果[16-17]。另外，對于部分患者，輔助腓骨截骨可以顯著改善距骨傾斜角[18-19]。踝關(guān)節(jié)置換的中長期療效肯定，但并發(fā)癥較多，國內(nèi)使用相對較少[20]。踝關(guān)節(jié)融合的方法較多，但都存在同樣的風險，及融合不愈合。郝忠玉等[21]報道了一組逆行帶鎖髓內(nèi)針聯(lián)合脛骨下段滑槽植骨融合術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的病例，早期臨床療效肯定。

小結(jié)

踝關(guān)節(jié)損傷的臨床評估不應該只局限于對骨性結(jié)構(gòu)的評估，應結(jié)合損傷機制，對踝周韌帶損傷做出準確判斷。踝關(guān)節(jié)損傷的處理應該做到以下幾點：(1)解剖恢復骨性結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，尤其是恢復腓骨的長度的旋轉(zhuǎn)。(2)恢復關(guān)節(jié)面的平整，對于內(nèi)踝及后踝骨折，尤其是垂直暴力導致的劈裂骨折，應盡量恢復關(guān)節(jié)面的協(xié)調(diào)性，避免臺階和間隙，且可靠固定。(3)存在韌帶不穩(wěn)時，應該正確、全程治療，絕大多數(shù)預后良好，應該增加對韌帶損傷的重視程度。對于遠期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可以從保守治療開始，根據(jù)嚴重程度，選擇合適的治療方法。但需要注意的是，如果存在力線異常，需盡早矯正。