隨著社會進(jìn)入老齡化階段，成人脊柱畸形，尤其是退變性（Denovo）脊柱側(cè)后凸畸形發(fā)病率逐漸升高，每年全球?qū)Υ祟惢颊哌M(jìn)行開放或微創(chuàng)矯形手術(shù)的數(shù)量也日益增多。然而，對于常合并多重慢性疾病的老年人群進(jìn)行外科干預(yù)存在諸多問題。

2016年，國際脊柱研究小組（InternationalSpineStudyGroup）專家Smith等的一項前瞻性研究統(tǒng)計了291例成人脊柱畸形患者的術(shù)后并發(fā)癥，在至少2年的隨訪中，并發(fā)癥的發(fā)生率為69.8%，28.2%的患者需要二次翻修手術(shù)[1]。這項大樣本、前瞻性研究所帶來的數(shù)據(jù)給我們提出了問題：成人脊柱畸形，是否應(yīng)該積極推崇外科手術(shù)治療？希望通過分享原文，能夠給同道們提供借鑒。

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科

骨科在線脊柱編委會副主編

王冰

原文題目：Prospectivemulticenterassessmentofperioperativeandminimum2-yearpostoperativecomplicationratesassociatedwithadultspinaldeformitysurgery.

原文作者：SmithJS，KlinebergE,LafageV,etal.原文出處：JNeurosurgSpine.2016,25(1):1-14.

翻譯：張毅(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科)

審校：王孝賓

研究方法:

納入標(biāo)準(zhǔn)：

1.年齡≥18歲

2.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(至少滿足一條):

①Cobb≥20°

②SVA≥5cm

③PT≥25°

④TK≥60°

●在數(shù)據(jù)納入時，患者的治療方案(手術(shù)或非手術(shù))是根據(jù)患者第一次就診時的治療方案決定，后續(xù)不得修改。

●對于行手術(shù)治療的病人，手術(shù)過程的選擇、內(nèi)固定器械的使用、手術(shù)范圍、手術(shù)目標(biāo)均由外科醫(yī)生自行決定。

●本次研究的首要目標(biāo)是評估滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的、行手術(shù)治療并且術(shù)后至少隨訪兩年的ASD患者的圍術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

●本次研究的患者為2008年8月-2012年8月納入該數(shù)據(jù)庫的患者。

●本次研究為多中心、前瞻性的對行手術(shù)治療的ASD患者的并發(fā)癥發(fā)生率的研究。

●在符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者中，部分患者由于多種原因隨訪期未滿兩年，這可能對本次研究結(jié)果產(chǎn)生一定的混雜影響，為了排除這這種影響，我們將所有滿足納入標(biāo)準(zhǔn)但隨訪期未滿兩年的患者的圍術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥分別陳述。

數(shù)據(jù)收集和影像學(xué)測量：

●我們使用標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計表來收集患者的人口學(xué)資料、影像學(xué)資料、合并癥資料、手術(shù)過程和并發(fā)癥資料。每個中心所收集的去除個人識別信息的數(shù)據(jù)均在一個單獨(dú)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中心做總結(jié)和分析。

●作者將并發(fā)癥分為圍術(shù)期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，或者嚴(yán)重和輕微并發(fā)癥。

●術(shù)前、術(shù)后6周(1-7周)、術(shù)后一年(10-14月)、術(shù)后兩年(24-30月)全脊柱站立正位、側(cè)位X片。

●使用影像學(xué)軟件Spineview(ENSAMLaboratoryofBiomechanics)進(jìn)行影像資料分析，影像學(xué)指標(biāo)：冠狀位影像學(xué)參數(shù)包括Cobb角，矢狀面影像學(xué)參數(shù)包括腰椎前凸角(LL)、SVA、骨盆入射角(PI)和PT。從這些參數(shù)計算PI-LL。收集數(shù)據(jù)后，采用SRS-Schwab成人脊柱畸形分型進(jìn)行分組。

數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析：

●所有變量均進(jìn)行了頻數(shù)分布和匯總統(tǒng)計。用Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否呈正態(tài)分布。對分類變量，制作交叉表，用Fisher精確檢驗及Pearson卡方檢驗來比較變量的分布;對于呈正態(tài)分布的連續(xù)變量，用Studentt檢驗和方差分析來比較分布差異，對于不滿足正態(tài)分布的變量，采用秩轉(zhuǎn)換的非參數(shù)檢驗Kruskal-Wallis進(jìn)行檢驗，統(tǒng)計分析均為雙側(cè)檢驗，顯著性的水平定為P≤0.05。

研究結(jié)果：

人口學(xué)數(shù)據(jù)：

●346位患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中291位(84%)至少隨訪兩年(平均2.1年)，55位患者隨訪不到兩年(平均0.57年)

●以年齡來分組，人口學(xué)和手術(shù)參數(shù)所示如表1

年齡較大組患者在體重指數(shù)、合并癥指數(shù)、麻醉風(fēng)險指數(shù)、既往接受過脊柱手術(shù)的概率、需要經(jīng)椎弓根三柱截骨、減壓術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院日等參數(shù)方面均較年齡較小組患者有明顯的增加。幾乎全部(99%)的患者行后路手術(shù)，僅有25.4%的患者行后路手術(shù)，后路手術(shù)節(jié)段(平均11.1)與前路手術(shù)(平均3.1)相比，明顯延長。

●基于SRS-Schwab成人脊柱畸形分型所示的ASD患者分布：

異常的修正PT、SVA和PI-LL分別占比63%、55%、56%。55位滿足納入標(biāo)準(zhǔn)但隨訪期未達(dá)兩年的病人，在體重指數(shù)、合并癥指數(shù)、麻醉風(fēng)險指數(shù)、既往接受過脊柱手術(shù)的概率、需經(jīng)椎弓根三柱截骨、減壓術(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院日、前后路手術(shù)比例、吸煙人數(shù)所占比例、基于SRS-Schwab分型的畸形比例等基線人口學(xué)數(shù)據(jù)與手術(shù)參數(shù)和隨訪期達(dá)到兩年的患者均無統(tǒng)計學(xué)差異。

●圍術(shù)期與遲發(fā)性并發(fā)癥的常見類型：

在所統(tǒng)計的291位隨訪期滿兩年的位患者中，共發(fā)生469人次并發(fā)癥，其中圍術(shù)期270人次，包括125人次嚴(yán)重并發(fā)癥，145人次較輕微并發(fā)癥;遲發(fā)型并發(fā)癥199人次，包括137人次嚴(yán)重并發(fā)癥，62人次較輕微并發(fā)癥;平均每位患者發(fā)生并發(fā)癥1.61人次，69.8%在隨訪期間少發(fā)生過一次并發(fā)癥。

盡管在平均并發(fā)癥發(fā)生人次上，隨訪未達(dá)兩年的患者遠(yuǎn)低于隨訪滿兩年的患者(1.11vs1.61;p<0.001)，但是并發(fā)癥并無明顯聚集，因為至少發(fā)生過一次并發(fā)癥的比例基本相同(70.9%vs69.8%;p=1.00)

●死亡率：圍術(shù)期死亡率0.6%(2/339，7人無隨訪資料)

●最常見圍術(shù)期并發(fā)癥和遲發(fā)型并發(fā)癥：植入物相關(guān)并發(fā)癥;影像學(xué)相關(guān)并發(fā)癥;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥;心肺相關(guān)并發(fā)癥;感染。最常見的移植物相關(guān)并發(fā)癥是斷棒;最常見的影像學(xué)并發(fā)癥是交界性后凸。最常見的手術(shù)并發(fā)癥是大量失血和硬脊膜撕裂;最常見的心肺并發(fā)癥是胸腔積液。感染相關(guān)并發(fā)癥最常見的是傷口深部的感染;傷口相關(guān)并發(fā)癥最常見的是傷口裂開。

●并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素的分析：

最常見的移植物相關(guān)并發(fā)癥是斷棒;最常見的影像學(xué)并發(fā)癥是交界性后凸

最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是神經(jīng)根的損傷，感覺和運(yùn)動的缺失。

最常見的手術(shù)并發(fā)癥是大量失血和硬脊膜撕裂;最常見的心肺并發(fā)癥是胸腔積液。

感染相關(guān)并發(fā)癥最常見的是傷口深部的感染;傷口相關(guān)并發(fā)癥最常見的是傷口裂開。

表8：較高體重指數(shù)、較高合并癥指數(shù)、既往行脊柱融合手術(shù)的患者，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高;較高體重指數(shù)、較高合并癥指數(shù)、較高的麻醉風(fēng)險評分、行三柱截骨的患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高;而性別、當(dāng)前是否吸煙、既往有無脊柱手術(shù)史(未行融合)、前后入路聯(lián)合手術(shù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。

不同年齡段并發(fā)癥發(fā)生率的比較：

：在隨訪期間，年齡較大組患者(≥45歲)與年齡較小組患者(<45歲)相比，至少發(fā)生一次并發(fā)癥的發(fā)生率、至少發(fā)生一次嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率均較高;而二者在圍術(shù)期并發(fā)癥、遠(yuǎn)期并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥的發(fā)生率上并無統(tǒng)計學(xué)差異。

不同年齡段并發(fā)癥發(fā)生率的比較：

在隨訪期間，年齡較大組患者(≥45歲)與年齡較小組患者(<45歲)相比，總并發(fā)癥發(fā)生率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率均明顯升高，而二者在輕微并發(fā)癥和圍術(shù)期并發(fā)癥上并無統(tǒng)計學(xué)差異。

評論：

Smith教授的前瞻性、多中心的研究指出[1]，目前成人脊柱畸形領(lǐng)域的治療原則來源于“法國理念”（Frenchrevolution），即減小PT，根據(jù)PI重建腰椎前凸，從而恢復(fù)患者的矢狀面序列。已經(jīng)諸多研究證實(shí)重建良好的矢狀面序列能夠獲得更好的健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）評分，而違背了該理念的手術(shù)更容易失敗[2]。

在這樣的理論體系之下，一方面各種培訓(xùn)和會議投入大量的人力和物力來推廣“法國理念”；另一方面，手術(shù)的并發(fā)癥經(jīng)常被輕描淡寫地忽視或者低估。實(shí)際上，這些高達(dá)50%~70%的并發(fā)癥不但會引起疼痛、功能障礙和HRQOL評分下降，更會給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新近出現(xiàn)的微創(chuàng)技術(shù)理論上減小了手術(shù)創(chuàng)傷，可以降低手術(shù)并發(fā)癥，然而并非所有的成人脊柱畸形患者都適合微創(chuàng)手術(shù)。

事實(shí)上，微創(chuàng)技術(shù)仍然停留在神經(jīng)減壓與固定融合層面，在重建脊柱矢狀面序列上的作用十分有限。Bach等的研究顯示微創(chuàng)技術(shù)的并發(fā)癥依然高達(dá)45%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率達(dá)14%[3]。

不得不承認(rèn)，外科醫(yī)師很多時候都過于相信技術(shù)而忽視了其潛在的危害性。實(shí)際上，減少并發(fā)癥的最好方法就是謹(jǐn)慎的選擇病人，術(shù)前仔細(xì)評估患者的一般狀況，心肺功能，血流動力學(xué)情況，以及其它系統(tǒng)的合并癥。Scheer等嘗試通過數(shù)學(xué)方法來建立預(yù)測模型，預(yù)測患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，準(zhǔn)確性為87%[4]，這為外科醫(yī)師術(shù)前判斷手術(shù)風(fēng)險提供了科學(xué)依據(jù)。

毫無疑問，脊柱骨盆參數(shù)的理念進(jìn)入成人脊柱畸形領(lǐng)域以后開辟了治療的新紀(jì)元。然而手術(shù)治療成人脊柱畸形無疑是脊柱外科醫(yī)師最昂貴和風(fēng)險最大的操作，患者可能因此付出沉重的代價。重建脊柱矢狀面序列并不適合每一個成人脊柱畸形患者，外科醫(yī)師應(yīng)該牢記“donofurtherharm（不進(jìn)一步傷害）”的原則，謹(jǐn)慎的建議患者接受脊柱畸形手術(shù)[5]。