在外科醫(yī)生手術(shù)質(zhì)量中，最關(guān)鍵的一件事，就是腫瘤是否切除干凈了。在醫(yī)學(xué)中，骨腫瘤或軟組織腫瘤的手術(shù)是否切除干凈，最關(guān)鍵的是手術(shù)邊界的問題。這個(gè)問題由來已久，是一個(gè)古老但一直存在爭(zhēng)議的核心問題。

幾乎每一本相關(guān)教科書都談及了腫瘤手術(shù)切除中關(guān)于“間室的概念”，但是外科手術(shù)邊界又談及了“腫瘤邊緣距離問題”，實(shí)際上，這是兩個(gè)完全不同的概念。

第一部分

間室和腫瘤邊緣距離問題的問題

間室是指天然的屏障的概念，也就是說在“一個(gè)間室就是一個(gè)天然封閉的屏障”，關(guān)節(jié)囊、肌肉、深筋膜、骨結(jié)構(gòu)、骨間韌帶等都是天然的“間室的屏障”，這些屏障組成了一個(gè)封閉的微環(huán)境，可以被稱之為“間室”。間室是天然的阻止骨與軟組織腫瘤，所以手術(shù)在間室以外切除。

間室的概念在四肢的橫截面上是可行的，但在肢體縱向空間(比如解剖中不同肌肉之間在股骨遠(yuǎn)端到近端都在一個(gè)間室中，根本無(wú)法隔離間室)上是不具有臨床現(xiàn)實(shí)性的，原因是肌肉或間室之間的空間在四肢縱向解剖學(xué)上，都是相通的，也就意味著間室的概念在這里是失效的。

這個(gè)時(shí)候不得不談及關(guān)于外科手術(shù)邊界的距離問題。外科手術(shù)腫瘤切緣的距離問題，起源于外科腹部手術(shù)。這其中并沒有間室嚴(yán)格的分割問題，只能以離開腫瘤邊緣的距離來定義手術(shù)安全切除邊界問題。

不同腫瘤學(xué)中針對(duì)切除距離，分了3cm，5cm，7cm等不同的腫瘤邊緣切除的距離，這些具體的距離與腫瘤本身的解剖位置和生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)，在不同的外科領(lǐng)域中不可混用。早期臨床研究證據(jù)支持這些腫瘤邊界的距離有一定的安全有效性，所以臨床上被認(rèn)可下來，運(yùn)用至今。

在四肢骨與軟組織腫瘤手術(shù)切除邊界問題上，必須同時(shí)考慮到“間室問題和外科手術(shù)腫瘤的切緣的距離問題”。在四肢的橫截面上，無(wú)法采取外科距離參照切緣，只能采取間室概念(原因很簡(jiǎn)單，就是各自3cm或5cm，一個(gè)立方體體積，基本上沒有四肢可以保留下來了，所以不可行)。

臨床證據(jù)表明這種間室概念下腫瘤隔離屏障是安全可靠的，所以采用間室概念作為手術(shù)切除的參照。

在四肢肢體的中軸(縱向)方向上(就是腫瘤的近端和遠(yuǎn)端的切緣問題上)，臨床上可以采用外科手術(shù)邊界距離的參照，原因在于腫瘤很多通過淋巴管逐層轉(zhuǎn)移或局部擴(kuò)散的(當(dāng)然也是很多腫瘤是直接血運(yùn)轉(zhuǎn)移的)，大多數(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)的骨與軟組織腫瘤距離腫瘤瘤體不遠(yuǎn)，說明腫瘤邊緣距離和間室概念兩者必須結(jié)合運(yùn)用于臨床。

所以，骨與軟組織腫瘤手術(shù)的切除的干凈與否，是手術(shù)醫(yī)生對(duì)“間室和腫瘤邊緣距離”的理解深度和操作水平?jīng)Q定的。

第二部分

何為嚴(yán)格的間室隔離邊界概念呢?

大多數(shù)的骨與軟組織腫瘤的縱向解剖近端和遠(yuǎn)端的邊界安全距離在3-5cm左右，而在橫截面的間室中，需要嚴(yán)格間室的安全邊界概念操作。但是，何為嚴(yán)格的間室隔離邊界概念呢?這是一個(gè)很值得探討的臨床實(shí)踐問題。

在臨床手術(shù)實(shí)踐中，如果把肌肉(間室屏障之一)全部切除了，就留不下什么，等于變成截肢手術(shù)了。但是如果深入理解間室的具體含義，則不會(huì)這樣。

一塊肌肉的分為三層結(jié)構(gòu)，兩層是肌肉腱膜，其中一層是肌腹，所以一塊肌肉理論上就是三層隔離屏障，一個(gè)關(guān)節(jié)囊只有一層隔離屏障，一個(gè)深筋膜也是一個(gè)隔離屏障，腫瘤假膜或者包膜實(shí)際上也是一層屏障。這些具體的屏障就是間室組成的屏障，根據(jù)這些屏障去定義四肢骨與軟組織間室的概念，就會(huì)顯得很自然且具體，手術(shù)操作就會(huì)容易有參照實(shí)現(xiàn)了。

由于四肢骨與軟組織腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)不同，所以關(guān)于屏障、間室、腫瘤邊界安全距離等都是不同的。教科書為了方便和簡(jiǎn)化，一般都不進(jìn)行不同腫瘤細(xì)節(jié)的劃分，實(shí)際上，臨床工作中必須進(jìn)行細(xì)節(jié)分類的。

目前沒有類似的臨床研究論證這些具體邊界問題，原因在于不同患者之間的影響因素太多，這也是為何對(duì)于骨與軟組織腫瘤邊界問題一直存在一些爭(zhēng)議的原因所在。

一般而言，腫瘤體積很大，突破很多主要的間室，MRI顯示腫瘤邊緣水腫高信號(hào)區(qū)域很大的，往往手術(shù)不容易切除干凈，腫瘤也容易復(fù)發(fā)。

此外，考慮到腫瘤的淋巴流向是從遠(yuǎn)端往近端流動(dòng)的，所以，在腫瘤的近端切除范圍需要比遠(yuǎn)端的邊界切除范圍的距離略大一些，這是由于在四肢中組織間隙結(jié)締組織疏松，可能是腫瘤擴(kuò)散的渠道之一。

所以，如果手術(shù)切除范圍可行的話，建議在四肢骨與軟組織腫瘤近端的切除距離略大于腫瘤遠(yuǎn)端的邊界，理論上可能會(huì)減少一定的復(fù)發(fā)(注明：目前沒有臨床數(shù)據(jù)，需要臨床研究證實(shí))。

不管如何說，所謂R0切除腫瘤的邊界足夠范圍，在實(shí)際手術(shù)操作中，確實(shí)需要間室的概念和腫瘤邊界距離的概念的同時(shí)運(yùn)用，這樣臨床診療中才是可行的，否則爭(zhēng)執(zhí)于概念，恐怕是空談。