一、日間手術（DaySurgeryorAmbulatorySurgery）

定義

國際日間手術學會推薦的日間手術定義是“病人在同一個工作日完成手術或操作并出院的，不包括那些在診所或門診進行的手術或操作。”另外一組重要的人群是那些需要過夜觀察的病人，學會建議將其稱之為“日間手術-延期恢復病人”，其定義是“在日間手術中心/單元(獨立或在醫(yī)院內)治療的病人，需要延期過夜恢復，次日出院。

最先于1909年JamesNicoll就報道了他在英國格拉斯哥皇家兒童醫(yī)院為近9000名患唇裂、疝、畸形足、乳突疾病的兒童開展日間手術。

日間手術的特點在于“手術時間短，術者操作穩(wěn)定熟練和病人快速康復”。

二、脊柱內鏡技術的優(yōu)勢與開展脊柱內鏡日間手術的必要性

脊柱內鏡技術的優(yōu)勢：

1、大部分患者可局部麻醉，術中能與病人互動，出血量少；

2、皮膚切口約7mm，對肌肉軟組織創(chuàng)傷小，基本不破壞正常的組織結構；

3、術后癥狀緩解明顯，術后當日可下地活動，術后平均四周恢復正常生活；

4、康復快，護理簡單。

脊柱內鏡技術的特點輔以現(xiàn)代外科快速康復理念，完全可以成為日間手術。從過去十年的國外歷史經(jīng)驗來看，日間手術顯著降低了國家和個人的經(jīng)濟負擔；住院時間短，加快病床周轉率；患者術后感染率低，住院總費用降低，于患者于醫(yī)生都收益。

三、開展脊柱內鏡日間手術模式的實踐要點

1、預約手術需嚴格評估與宣教

A、嚴格把握手術適應證，才能保證患者安全、快速地周轉：

如：單一節(jié)段或兩節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、神經(jīng)根型頸椎病...患者無嚴重基礎疾病，患者的年齡不受限制。

B、準確評估患者社會屬性：

如：患者是否愿意日間手術，是否有家屬陪護，家與醫(yī)院的距離，患者家庭背景，電話是否通暢，工作情況，受教育情況等。

C、入院前一般檢查項目和詳細的健康宣教：

如：入院前通過血液學檢查、心電圖、胸片等評估基礎情況。腰椎正側位、過伸過屈位，CT/MRI明確是否可以進行脊柱內鏡手術。若對診斷可疑，可通過3D-CT、3D-MRI及介入診斷技術等進一步明確。

確定可接受手術，醫(yī)生通過電話、微信與病人溝通，預約住院和手術。

健康宣教：讓患者了解手術過程，手術當天會發(fā)生什么，術后預期結果，術后需要臥床休息時間，術后家屬護理措施，為患者和照顧者提供合理使用鎮(zhèn)痛藥物的教育，為患者提供疼痛日記和藥物使用日記，提供心理支持等

2、術前精準診斷

精準診斷帶來精準治療：接受脊柱內鏡日間手術的患者由于手術之前一直處于未住院狀態(tài)，因此術前的精準診斷是非常關鍵的一項內容，對日間手術開展的成功與否起至關重要的作用。

臨床工作中有眾多患者的診斷存在一定困難，需借助特殊的診斷方法：

3D-CT：可觀察骨性結構狹窄，如椎間孔區(qū)域狹窄，此類患者可行脊柱內鏡下椎間孔擴大出口神經(jīng)根減壓治療

3D-MRI：普通MRI無異常，3D-MRI發(fā)現(xiàn)游離髓核，行脊柱內鏡取出游離髓核

3D-MRI：對一些特殊類型的椎間盤突出(如極外側腰椎間盤突出)可起到更加準確的診斷作用

介入診斷技術：選擇性神經(jīng)根阻滯技術、椎間盤造影技術等，不僅可以從患者的主觀感受進一步精準診斷，同時對脊柱內鏡手術的療效可以起到預測作用。

懷疑融合臨近節(jié)段極外側突出，選擇性神經(jīng)根阻滯術明確診斷

3、手術方案合理規(guī)劃

手術入路的選擇：椎間孔入路、椎板間入路、椎板開窗入路；

特殊工具的準備：磨鉆動力系統(tǒng)、可彎曲髓核鉗等。

有些病例椎板間入路手術更加簡單，尤其對于L5/S1脫垂病例

高度脫垂病例可選擇椎板開窗入路，需準備磨鉆動力系統(tǒng)

L5/S1鈣化型突出(骺環(huán)離斷癥)，椎板間減壓更加充分徹底，需配備磨鉆動力系統(tǒng)

4、進一步提高微創(chuàng)手術理念與技巧

脊柱內鏡日間手術相對于非日間手術，需進一步微創(chuàng)化，類似于“取異物”手術，要求對于正常結構的破壞降到最低，如腰椎后縱韌帶的保護就至關重要。

術前造影顯示后縱韌帶完整性，術中保護后縱韌帶

脊柱內鏡日間手術需進一步提高穿刺的精準性，避免反復穿刺。

靶向穿刺

5、術前、術中與術后管理

1.超前鎮(zhèn)痛、術中鎮(zhèn)痛與術后鎮(zhèn)痛(多模式、個體化、合理鎮(zhèn)痛)；

2.控制手術時間<2h，盡量減少輸液量，術后早期進食；

3.護理人員的工作貫穿日間手術的始終，術后應早期進行心理護理及護理知識傳授。

4.術后觀察與并發(fā)癥處理：觀察生命體征、腰腿部癥狀是否緩解、傷口是否滲血、腫脹等；存在基礎疾病的患者延長觀察時間；并發(fā)癥如疼痛、頭暈頭痛、惡心嘔吐等給予積極處理；懷疑存在神經(jīng)損傷者需轉入普通病房進一步觀察和治療。

5.離院標準：生命體征平穩(wěn)，傷口無腫脹滲血；術后VAS<3分，無需進一步處理的并發(fā)癥；飲食及大小便正常，活動正常；患者有陪床看護。

6.出院支持與隨訪：出院宣教及詳細的出院小結；出院帶藥、詳盡的術后康復鍛煉計劃；電話及微信隨訪，門診復診

張西峰教授報道自2014年5月至2015年上半年完成脊柱微創(chuàng)-日間手術629例，通過VAS疼痛評分、ODI、改良Macnab評分標準對患者進行術前術后整體效果評價，結果表明，患者術后癥狀得到明顯緩解，術后總體優(yōu)良率達到95.72%。

南昌大學第二附屬醫(yī)院脊柱微創(chuàng)團隊自2016年1月開始施行脊柱內鏡日間手術，至2018年6月完成脊柱內鏡手術1386例，其中日間933例，非日間453例；兩組手術時間、術后VAS評分、ODI、改良Macnab評分標準、神經(jīng)損傷率、感染率及再次手術率均無統(tǒng)計學差異，但日間手術組住院時間、住院費用及患者滿意度評分高于非日間手術組。

總結

脊柱內鏡日間手術的優(yōu)勢：規(guī)范化，醫(yī)療活動規(guī)范、有序(臨床路徑)；簡易化，醫(yī)療行為更加簡易；經(jīng)濟化，患者花費低、醫(yī)護收入高；精準化，專業(yè)的團隊、嫻熟的配合。醫(yī)院獲得性感染率更低、提高醫(yī)護工作效率、保護患者隱私。

脊柱內鏡日間手術將成為脊柱內鏡手術的正常形式，獨立的脊柱內鏡日間手術中心和專業(yè)的脊柱內鏡醫(yī)護隊伍將越來越多，權威的監(jiān)控及評價機制將進一步建立，以促進脊柱內鏡日間手術的健康發(fā)展。