近端交界性后凸(proximaljunctionalkyphosis,PJK)發(fā)生于脊柱側(cè)凸或脊柱后凸矯正術(shù)后，是鄰近節(jié)段疾病的一種特定影像學(xué)表現(xiàn)，其影像學(xué)診斷必須同時符合以下兩點：(1)術(shù)后近端交界區(qū)后凸角度>10°；(2)與術(shù)前相比近端交界區(qū)角度增大10°以上。近端交界區(qū)的后凸角度測量選取融合節(jié)段的兩個椎間隙為準(zhǔn)，即測量融合節(jié)段最上端椎體的下終板和其近端相鄰第2個椎體的上終板。近年來，隨著脊柱外科內(nèi)固定技術(shù)的普遍應(yīng)用，術(shù)后PJK的發(fā)生也逐漸增多。Kim等[1]報道脊柱術(shù)后PJK的發(fā)生率為17%～39%。賀寶榮等[2]研究發(fā)現(xiàn)，青少年脊柱后凸矯形術(shù)后PJK的發(fā)生率為27.6%。59%的PJK發(fā)生在術(shù)后8周內(nèi)，35%發(fā)生在術(shù)后8周～2年，6%發(fā)生在術(shù)后2年以后[3]。近年來，隨著內(nèi)固定器械的發(fā)展，PJK翻修手術(shù)的增多，有關(guān)PJK危險因素的研究也受到了脊柱外科醫(yī)生的重視。筆者對PJK發(fā)生的生物力學(xué)影響因素、影像學(xué)參數(shù)、診斷角度問題、分型以及臨床因素等方面的最新進展綜述如下。

1.PJK發(fā)生的生物力學(xué)因素

Cammarata等[4]運用3D成像原理將6名成年脊柱側(cè)彎患者模擬出576個有效模型，第一次用生物力學(xué)的方法，對不同手術(shù)方式術(shù)后發(fā)生PJK的危險因素進行比較，采用電腦模擬和敏感分析法分析近端交界角(proximaljunctionalangle,PJA)、胸椎后凸角(thoracickyphosis,TK)、近端曲線作用力和近端曲線發(fā)生時間：與不使用橫連相比，使用近端橫連能減少PJK畸形角度、TK和近端曲線作用力，三者均減少26%；近端交替棒的應(yīng)用能使PJA減小6%，近端曲線作用力減少4%，近端曲線發(fā)生時間縮短8%；保護好后路近端椎體的完整性，在最上端椎體運用棒及減少冠狀位棒的曲度，都可以使以上4個生物力學(xué)指標(biāo)的數(shù)值降低。Maruo等[5]研究發(fā)現(xiàn)，最上端融合節(jié)段骨折是PJK發(fā)生的最常見力學(xué)因素。有研究顯示，長節(jié)段融合勢必導(dǎo)致脊柱原有生物力學(xué)的改變[6]。筆者認為，以頸胸、胸腰、腰骶連接處生物力學(xué)改變更為明顯。C7～T1、T12～L1、L5～S1的節(jié)段融合是否為PJK發(fā)生的危險因素，還需進一步觀察研究。

2.PJK的影像學(xué)參數(shù)

近年來有關(guān)PJK影像學(xué)參數(shù)的研究日趨增多。研究發(fā)現(xiàn)，T5～12TK>40°的患者PJK發(fā)生率最高(46%)，<10°發(fā)生率最低(14%)，因此認為術(shù)前較大的TK是PJK發(fā)生的一個危險因素[6,7]。Lee等[8]認為，術(shù)中胸椎矢狀位破壞程度越大，術(shù)后PJK發(fā)生的可能性越大。Yagi等[9]發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后矢狀垂直軸(sagittalverticalaxis,SVA)差值>50mm可能是PJK發(fā)生的一個危險因素。Ha等[10]對PJK與影像學(xué)參數(shù)的相關(guān)性做了更為全面的研究，認為術(shù)前TK>30°和術(shù)前術(shù)后腰椎前凸角(lumbarlordosis,LL)改變>30°，PJA>10°和骨盆入射角(pelvicincidence,PI)>55°是PJK發(fā)生的危險因素；相反，SVA差值<50mm、骨盆傾斜角(pelvictilt,PT)<20°和PI-LL<&plusmn;10°的患者，PJK發(fā)生率相對較低。筆者認為，隨著影像學(xué)的不斷發(fā)展，更多影像學(xué)參數(shù)將會應(yīng)用于PJK的研究。

3.PJK的診斷角度

以往將PJA>10°作為PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)，然而近年來學(xué)者對PJK診斷角度有所爭議。Sacramento-Domínguez等[11]通過對19例患者術(shù)前和術(shù)后2年的影像學(xué)參數(shù)分析得出，融合節(jié)段最上端椎體(upperinstrumentedvertebrae,UIV)與其上第1和第2椎體的角度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Helgeson等[12]對283例先天性側(cè)凸畸形患者進行了2年隨訪，在假設(shè)PJK的發(fā)生服從正態(tài)分布的條件下，將PJA>15°作為新的PJK診斷標(biāo)準(zhǔn)，使用椎弓根螺釘組術(shù)后PJK的發(fā)生率為8.1%，而使用椎弓根螺釘＋橫連組的PJK發(fā)生率為0；但是，PJK組與非PJK組患者的脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(ScoliosisResearchSociety,SRS)療效評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Kim等[13]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PJA>20°時，PJK組與非PJK組患者SRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義；而按照PJA>10°的診斷標(biāo)準(zhǔn)，PJK組與非PJK組患者的SRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Bridwell等[14]也將PJA>20°作為PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對90例成人先天性或退變性脊柱側(cè)凸的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)PJK與非PJK患者的SRS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而這種SRS的差異對術(shù)后PJK的預(yù)防有著重要的意義。但是Kim等[7]卻認為，即使將PJA>20°作為PJK的標(biāo)準(zhǔn)，PJK組與非PJK組的SRS評分差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究表明，PJK的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議，仍需廣大學(xué)者進一步研究探討。筆者認為，診斷PJK的關(guān)鍵不是PJA>10°、15°或>20°，而是動態(tài)觀察PJA角度是否有進行性加重或發(fā)展，如果發(fā)現(xiàn)PJA>10°并進行性發(fā)展，則具有診斷意義。

4.PJK的分型

Scheer等[15]對226例脊柱側(cè)凸協(xié)會會員關(guān)于PJK/近端交界失敗(proximaljunctionalfailure,PJF)19個問題的回答結(jié)果進行了總結(jié)報道，其中85.2%的會員認為對PJK/PJF進行分型、制定治療指南是重要的。還有學(xué)者認為應(yīng)按PJK診斷角度進行分型。Yagi等[16]提出，將PJA近端角增加10°～14°歸為A型，增加15°～19°歸為B型，增加≥20°歸為C型；或者將破壞椎間盤和韌帶歸為1型，骨損傷歸為2型，植骨歸為3型。筆者認為，PJK的分型有利于指導(dǎo)PJK的治療方案，從而提高PJK的臨床療效。

臨床上對于脊柱側(cè)彎最常用的分型方法就是Lenke分型。Hollenbeck等[17]對170例脊柱側(cè)彎患者進行研究發(fā)現(xiàn)，有16例PJA增加，增加率為9.4%；其中，Lenke6型有7例，PJA增加為4例(36.4%)，Lenke1～5型有163例，PJA增加12例(7.4%)。不難看出，Lenke6型比其他5型的PJA增加的發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。筆者認為，脊柱側(cè)彎Lenke6型患者可能為發(fā)生PJK的高危人群，目前研究尚不充分，還需進一步論證。

5.影響PJK的臨床因素

5.1PJK與患者個體因素的相關(guān)性

Kim等[3]對44例手術(shù)時年齡>55歲的患者和117例手術(shù)時年齡≤55歲的患者進行對比研究，發(fā)現(xiàn)>55歲的患者中有26例發(fā)生了PJK，≤55歲的患者中有36例發(fā)生了PJK，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，認為手術(shù)時年齡≥55歲是PJK發(fā)生的危險因素。Kim等[18]注意到各個年齡段患者生理特征和身體機能的顯著差異，并對214例(平均年齡35歲)女性進行了年齡分層研究發(fā)現(xiàn)，>50歲女性PJK的發(fā)生率最高，為27.5%，但并無統(tǒng)計學(xué)意義；多因素分析將年齡因素排除為PJK發(fā)生的獨立危險因素，但不難看出>50歲組的PJK發(fā)生率高于其他4組。筆者認為，>55歲患者PJK發(fā)生率高可能與腰背部肌肉萎縮有關(guān)。有學(xué)者對PJK發(fā)生與性別相關(guān)性進行研究，發(fā)現(xiàn)PJK發(fā)生與性別無關(guān)[19,20]。筆者認為，男性的年齡分層也可能對PJK的研究有所幫助；雌激素有抑制脊柱退變的作用，女性絕經(jīng)期后，雌激素的減少也可能與PJK的發(fā)生具有相關(guān)性，但目前尚無相關(guān)文獻報道。

有學(xué)者對患者骨量減少與PJK的相關(guān)性進行了研究，對患者術(shù)前股骨和椎體骨骨量進行了測量，認為術(shù)前骨量減少是PJK發(fā)生的一個危險因素[9,15]。但Kim等[18]將骨質(zhì)疏松組和骨量減少組進行了對比研究，認為骨量減少不是PJK發(fā)生的危險因素。Maruo等[5]分別將糖尿病、吸煙作為一個獨立因素與PJK發(fā)生進行研究，發(fā)現(xiàn)二者與PJK的發(fā)生并無相關(guān)性。O′Shaughnessy等[21]對BMI與PJK的相關(guān)性進行了研究，發(fā)現(xiàn)BMI與PJK的發(fā)生無明顯相關(guān)性。

5.2PJK與手術(shù)入路的相關(guān)性

越來越多的學(xué)者注重手術(shù)因素對PJK的影響。Yagi等[9]進行了至少5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)59例行后路手術(shù)的患者中有16例發(fā)生了PJK，而16例行前路手術(shù)的患者只有1例發(fā)生了PJK，認為后路手術(shù)是PJK發(fā)生的一個危險因素。Kim等[3]對92例行前后路聯(lián)合手術(shù)和69例行后路手術(shù)的脊柱畸形患者進行了至少5年隨訪，發(fā)現(xiàn)前后路聯(lián)合手術(shù)和后路手術(shù)是PJK發(fā)生的危險因素。Watanabe等[22]對采用不同手術(shù)入路治療退變性脊柱疾病的患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，218例行前后路聯(lián)合手術(shù)的患者中有95例發(fā)生PJK，146例行前路或后路手術(shù)的患者中有49例發(fā)生PJK，認為前后路聯(lián)合手術(shù)更易導(dǎo)致PJK的發(fā)生。Kim等[18]也認為，前后路聯(lián)合手術(shù)比單純前路或后路手術(shù)更容易發(fā)生PJK。Maruo等[5]進行了更為細化的研究，將55例行前路腰椎椎體間融合術(shù)(anteriorlumbarinterbodyfusion,ALIF)的患者和16例單純行極外側(cè)脊柱椎間融合術(shù)(extremelumbarinterbodyfusion,XLIF)或后路椎間融合術(shù)(posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF)的患者進行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)生PJK分別為24例和5例，提示相比XLIF或PLIF，ALIF更易發(fā)生PJK，并認為這是由于XLIF或TLIP手術(shù)對脊柱后路創(chuàng)傷小所致。但Kahn等(1987)提出，后路手術(shù)破壞了脊柱后方的肌肉、韌帶等軟組織，從而使小關(guān)節(jié)容易發(fā)生脫位和椎間隙的張開，最終導(dǎo)致交界區(qū)后凸的產(chǎn)生。筆者認為，后路手術(shù)對組織結(jié)構(gòu)的破壞，因術(shù)式的不同也存在不同的差異，微創(chuàng)、Coflex動態(tài)內(nèi)固定系統(tǒng)相比傳統(tǒng)手術(shù)對后路的破壞要小，但對PJK的發(fā)生的影響尚未得到證實，還需進一步研究。

5.3PJK與手術(shù)節(jié)段、手術(shù)方式及手術(shù)器械的相關(guān)性

手術(shù)節(jié)段的選擇、手術(shù)方式的不同、手術(shù)器械的應(yīng)用都與PJK的發(fā)生有關(guān)。Lee等[23]對26例融合到S1的患者和2例未融合到S1的患者進行了對比，有19例融合到S1的患者發(fā)生了PJK，有1名未融合到S1的患者發(fā)生了PJK，兩者雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是作者認為可能由于后者樣本量小所致，還需擴大樣本量，有待進一步的研究。O′Shaughnessy等[21]對20例從T3融合到骶骨的患者和38例從T10融合到骶骨的患者進行了對比研究，發(fā)現(xiàn)后者則更容易發(fā)生PJK。Wang等[6]依據(jù)是否行胸廓成形術(shù)進行分組，行胸廓成形術(shù)組的68例患者中有27例術(shù)后發(fā)生了PJK，而未行胸廓成形術(shù)組的55例中只有8例術(shù)后發(fā)生了PJK，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示行胸廓成形術(shù)更容易導(dǎo)致PJK的發(fā)生。Cecchinato等[24]研究截骨術(shù)與頸胸段交界性后凸畸形的關(guān)系，認為Ponter截骨術(shù)截骨每個階段矯正10°，經(jīng)椎弓根截骨術(shù)截骨總矯形度數(shù)在30°～35°可有效的治療PJK。Kim等[25]對手術(shù)器械和PJK的發(fā)生進行了研究，發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)氖褂门cPJK的發(fā)生無關(guān)，而橫連的使用可降低PJK的發(fā)生。筆者認為，手術(shù)節(jié)段的選擇、截骨方式的不同以及手術(shù)器械的選擇等因素是否會對PJK的發(fā)生有影響，還需進一步研究。

6.PJK的翻修手術(shù)

Inoue等[26]對76例至少融合5個節(jié)段、行脊柱矯形手術(shù)后的患者(平均年齡為20歲)進行至少2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，28例(37%)患者行翻修術(shù)，其中16例由于近端交界并發(fā)癥，12例由于假關(guān)節(jié)的形成而導(dǎo)致翻修。隨著脊柱外科內(nèi)固定手術(shù)量的增多，PJK的發(fā)生例數(shù)逐步增多，其翻修手術(shù)數(shù)量也呈上升趨勢，但PJK翻修的手術(shù)指征尚無統(tǒng)一意見。Reames等[27]對289例至少進行過5個節(jié)段后路融合的患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PJK的患者都可能存在手術(shù)選擇不當(dāng)和胸椎后凸畸形所致的矢狀位失平衡；不考慮PJA增加的因素，在決定是否進行手術(shù)翻修時，臨床癥狀比影像學(xué)參數(shù)更有說服力。Hart等[28]對1218例PJK患者中進行翻修手術(shù)的58例患者進行了研究，結(jié)果顯示行前路或后路手術(shù)的患者，比行前后路聯(lián)合手術(shù)的患者更需要進行翻修手術(shù)；創(chuàng)傷性損傷的患者更需要進行翻修手術(shù)；但是女性和更高的SVA評分沒有成為翻修手術(shù)的一個考慮因素。有很多因素如融合的節(jié)段數(shù)、融合節(jié)段的位置等是否能作為PJK翻修手術(shù)的指征還有待進一步研究。Smith等[29]認為，上胸段的融合容易導(dǎo)致最高融合節(jié)段上位椎體的骨折；還認為PJA>15°是導(dǎo)致PJK發(fā)生的最常見因素，但對此類PJK患者很少進行翻修手術(shù)。Inoue等[26]認為，藥物并發(fā)癥、吸煙和嚴重的術(shù)前矢狀位失衡是更易導(dǎo)致患者進行翻修手術(shù)。目前對PJK翻修的手術(shù)指征還未達成共識，還需進一步研究。

綜上所述，PJK畸形的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，與患者脊柱的生物力學(xué)、影像學(xué)參數(shù)、臨床因素有一定的相關(guān)性。手術(shù)時年齡>55歲、LL>30°、術(shù)前胸椎側(cè)彎大>30°、術(shù)前TL>30°、術(shù)前術(shù)后LL改變>30°、T5～12TK>40°、前后路聯(lián)合和后路手術(shù)可認為是PJK發(fā)生的獨立的危險因素。對PJK的危險因素目前尚無統(tǒng)一定論，還需進一步研究。