股骨頭壞死曾被稱為股骨頭缺血性壞死和股骨頭無菌性壞死，是骨科常見的難治性疾病。對任何年齡段、任何病理分期的患者，規(guī)范的診療方案都非常重要。"《股骨頭壞死診療專家意見（2007）》"、"《成人股骨頭壞死診療專家共識（2012）》"的制定為國內股骨頭壞死診療的規(guī)范化起到了巨大的推動作用，但在分期規(guī)范化與治療方式的選擇方面仍存在不足之處。

為了更加規(guī)范而有效地診治股骨頭壞死，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會顯微修復工作委員會、中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組和中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組共同組織國內股骨頭壞死研究領域的專家，于2015年3月21日經過對既往專家共識的討論、修改，結合近幾年的研究進展，制定了成人股骨頭壞死臨床診療指南。

一、概述

1.定義：股骨頭壞死是股骨頭靜脈淤滯、動脈血供受損或中斷使骨細胞及骨髓成分部分死亡及發(fā)生隨后的修復，繼而引起骨組織壞死，導致股骨頭結構改變及塌陷，引起髖關節(jié)疼痛及功能障礙的疾病。

2.流行病學：我國股骨頭壞死的患病率為平原農民11.76/萬，城市居民9.57／萬，工人7.92／萬，山區(qū)農民6.29／萬，沿海漁民5.53／萬。

3.病因及高危人群：股骨頭壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要致病因素包括股骨頭頸骨折、髖臼骨折、髖關節(jié)脫位、髖部嚴重扭傷或挫傷（無骨折，有關節(jié)內血腫）；非創(chuàng)傷性股骨頭壞死在我國的主要病因為皮質類固醇類藥物應用、長期飲酒過量、減壓病、血紅蛋白病（鐮狀細胞貧血、鐮狀細胞血紅蛋白C病、地中海貧血、鐮狀細胞特質等）、自身免疫病和特發(fā)性等。吸煙、肥胖等增加了發(fā)生股骨頭壞死的風險，被認為與股骨頭壞死相關。

二、診斷標準

1.臨床特點：多以髖部、臀部或腹股溝區(qū)的疼痛為主，偶爾伴有膝關節(jié)疼痛，髖關節(jié)內旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質類固醇類藥物應用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史。

2.MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI"雙線征"。

3.X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的X線基本體位，通常表現為硬化、囊變及"新月征"等。

4.CT掃描征象：通常出現骨硬化帶包繞壞死骨、修復骨，或表現為軟骨下骨斷裂。

5.放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）可見冷區(qū)；壞死修復期表現為熱區(qū)中有冷區(qū)，即"面包圈樣"改變。單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發(fā)射斷層掃描（PET）可能比MRI和SPECT更早發(fā)現股骨頭壞死征象，并可以預測股骨頭壞死的進展。

6.骨組織活檢：骨小梁的骨細胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。

7.數字減影血管造影：表現為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時常規(guī)應用。

除1外，2至7另外符合任意一條即可確診。

三、鑒別診斷

對具有股骨頭壞死類似臨床癥狀、X線或MRI影像學表現的患者，應注意鑒別。

1.中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎：當關節(jié)間隙變窄并出現軟骨下囊性變時與股骨頭壞死不易鑒別。但股骨頭壞死的CT表現為硬化并有囊性變，MRI改變以低信號為主，可據此鑒別。

2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎：X線表現為股骨頭包裹不全，關節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化及囊變，髖臼對應區(qū)出現類似改變，容易鑒別。

3.強直性脊柱炎累及髖關節(jié)：常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節(jié)受累，血清檢測HLA-B27陽性，X線表現為股骨頭保持圓形而關節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，容易鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇類藥物可并發(fā)股骨頭壞死，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。

4.暫時性骨質疏松癥：中青年發(fā)病，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片表現為股骨頭頸甚至轉子部骨量減少；MRI表現為T1WI均勻低信號、T2WI高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號；病灶可在3~12個月內消散。

5.股骨頭內軟骨母細胞瘤：MRI表現為T2WI片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。

6.軟骨下不全骨折：多見于60歲以上患者，無明顯外傷史，表現為突然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁；MRI表現為T1WI及T2WI軟骨下低信號線及周圍骨髓水腫，T2抑脂像出現片狀高信號。

7.色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎：多發(fā)于膝關節(jié)，髖關節(jié)受累少見。累及髖關節(jié)者以青少年發(fā)病、髖部輕中度疼痛伴跛行、早中期關節(jié)活動輕度受限為特征。CT及X線片表現為股骨頭頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節(jié)間隙輕中度變窄；MRI表現為廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。

8.滑膜疝：滑膜組織增生侵入股骨頸皮質的良性病變，通常無臨床癥狀。MRI表現為股骨頸上部皮質T1WI低信號、T2WI高信號的小圓形病灶。

9.骨梗死：發(fā)生在干骺端或長骨骨干的骨壞死，不同時期MRI影像表現不同。①急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊緣呈長T1、T2信號；②亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略低信號，T2WI呈與正常骨髓等或略高信號，邊緣呈長T1、長T2信號；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號。

四、分期

建議采用國際骨微循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）分期系統(tǒng)（表1）。ARCO分期是1991年ARCO委員會在綜合Ficat分期、Steinberg分期和日本骨壞死研究會分期后制定的分期系統(tǒng)，較之前的任何一種分期方法都更系統(tǒng)、更全面、更實用，在確定診斷、評估治療效果和預后方面具有很高的價值。我國于2015年制訂了股骨頭壞死中國分期（表2），推薦臨床工作中與ARCO分期同時應用。

五、股骨頭壞死的治療

治療方法包括非手術治療和手術治療。

1.非手術治療

保護性負重：避免撞擊性和對抗性運動。使用雙拐可有效減輕疼痛，不主張使用輪椅。

藥物治療：建議選用抗凝、增加纖溶、擴張血管與降脂藥物聯(lián)合應用，如低分子肝素、前列地爾、華法林與降脂藥物的聯(lián)合應用等。也可聯(lián)合應用抑制破骨和增加成骨的藥物，如磷酸鹽制劑、美多巴等。藥物治療可單獨應用，也可配合保髖手術應用。

中醫(yī)藥治療：以中醫(yī)整體觀為指導，遵循"動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作"的基本原則，強調早期診斷、病證結合、早期規(guī)范治療。對高危人群及早期無痛患者以活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，具有促進壞死修復、預防塌陷的作用；對早期出現疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負重的基礎上應用活血化瘀、利水化濕的中藥，能緩解疼痛、改善關節(jié)功能；對中晚期股骨頭壞死，應用活血化瘀、利水化濕中藥配合外科修復手術，能提高保髖手術效果。

物理治療：包括體外沖擊波、電磁場、高壓氧等。

制動與牽引：適用于股骨頭壞死早中期病例。

2.手術治療

股骨頭壞死進展較快，非手術治療效果不佳，多數患者需要手術治療。手術方式包括保留患者自身股骨頭為主的修復重建術和人工髖關節(jié)置換術兩大類。保留股骨頭的手術包括髓芯減壓術、截骨術、帶或不帶血運的骨移植術等，適用于股骨頭壞死早期（ARCO0~1期）或中期（ARCO2~3B期），且壞死體積在15％以上的股骨頭壞死患者。如果方法有效，可避免或推遲人工關節(jié)置換術。

髓芯減壓術：手術開展時間長，療效肯定。目前可分為細針鉆孔減壓術和粗通道髓芯減壓術。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑，細針鉆孔減壓術的孔道直徑為3、3.5或4mm，粗通道髓芯減壓術為6mm以上。目前髓芯減壓聯(lián)合干細胞移植（或濃集自體骨髓單個核細胞移植）在國內醫(yī)療機構的臨床應用效果較好，因此在獲得國家資質的前提下可以使用。

不帶血運骨移植術：應用較多的術式有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等，植骨材料包括自體皮質骨和松質骨、異體骨、骨替代材料。

截骨術：目的是將壞死區(qū)移出股骨頭負重區(qū)。截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨等，以不改建股骨髓腔為原則選擇術式。

帶血運自體骨移植術：自體骨移植分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖周帶血管蒂骨瓣移植包括：①帶旋股外側血管升支髂骨（膜）瓣轉移術；②旋股外側血管升支臀中肌支大轉子骨瓣轉移術；③帶旋股外側血管橫支的大轉子骨瓣轉移術；④帶旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣轉移術；⑤對整個股骨頭甚至部分股骨頸受到累及者采用的橫支大轉子骨瓣聯(lián)合升支髂骨（膜）瓣再造股骨頭（頸）；⑥髖關節(jié)后方入路股內側血管深支大轉子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髖周帶血管蒂骨瓣手術創(chuàng)傷小、療效確切、手術方法容易掌握，推薦使用。為增加股骨頭內的強力支撐，在應用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合支撐材料植入，能夠避免術后股骨頭塌陷，其中短期療效好，長期療效有待確定。吻合血管腓骨移植的手術效果目前也較為肯定，推薦使用。帶血運自體骨移植術式的選擇可根據其各自優(yōu)缺點、術者的熟練程度等因素綜合考慮。

人工關節(jié)置換術：股骨頭塌陷較重（ARCO3C期、4期）、出現關節(jié)功能嚴重喪失或中度以上疼痛，應選擇人工關節(jié)置換術。一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中長期療效優(yōu)于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節(jié)置換術要特別注意：①患者長期應用皮質類固醇類藥物或有其他基礎病需持續(xù)治療，使感染的風險升高；②患者長期不負重、骨質疏松等原因導致假體容易穿入髖臼；③既往保留股骨頭手術會給關節(jié)置換造成技術困難；④激素性、酒精性股骨頭壞死不僅僅是股骨頭的病變，其周圍及全身骨質均已受損，因此關節(jié)置換術的遠期療效可能不及骨關節(jié)炎或創(chuàng)傷性股骨頭壞死。

3.治療方案的選擇原則

股骨頭壞死治療方案的選擇應綜合考慮分期、分型、壞死體積、關節(jié)功能及患者年齡、職業(yè)及對保存關節(jié)治療的依從性等因素（圖1）。

4.療效評價與康復練習

療效評價：對股骨頭壞死的療效評價可分為臨床評價和影像學評價兩部分。臨床評價采用髖關節(jié)功能評分（如Harris評分、WOMAC評分、中華醫(yī)學會骨科學分會百分法），應根據相同分期、相似壞死面積、相同治療方法分類逐例評價。同時建議行步態(tài)分析。

影像學評價應用X線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關節(jié)間隙及髖臼變化。股骨頭壞死中國分期Ⅱ期以內的病變評估應有MRI資料。對帶血運骨移植患者應行數字減影血管造影檢查，用來評價血運恢復情況。建立患者病例檔案，評價不同病因、壞死時期、年齡、治療方法的療效，有助于規(guī)范股骨頭壞死的治療。

康復鍛煉：可防止股骨頭壞死患者廢用性肌肉萎縮，是促使其早日恢復功能的有效手段。功能鍛煉應以主動活動為主，被動活動為輔，由小到大，由少到多，逐漸增加；并根據股骨頭壞死的分期、治療方式、髖關節(jié)功能評分及步態(tài)分析結果選擇適宜的鍛煉方法。

①臥位抬腿法：平仰臥，抬高患肢，屈髖屈膝90°，再放平患肢，動作反復。每日200次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后臥床期。

②坐位分合法：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，雙腿同時充分外展、內收。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可部分負重期。

③立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬高患肢，屈髖屈膝90°，使身體與大腿成直角，再放下患肢，動作反復。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可部分負重期。

④扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作反復。每日300次，分3~4次完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。

⑤內旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充分的內旋、外展、劃圈動作。每日300次，分3~4完成。應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。

⑥扶拐步行訓練或騎自行車鍛煉：應用于股骨頭壞死保守治療及外科治療術后可完全負重期。