肩部損傷是乒乓球運動員最常見的運動損傷之一，其中又以肩袖損傷為主。慢性肩袖肌群損傷病程長、反復(fù)發(fā)作，對運動能力影響較大，且較難治愈。受傷運動員常在大運動量訓(xùn)練和比賽時反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響訓(xùn)練和比賽。如何治療和預(yù)防肩部損傷發(fā)作，保證運動員順利完成訓(xùn)練和比賽，是運動隊醫(yī)生的重要任務(wù)。近期，我們對1例即將參加世界錦標(biāo)賽的高水平乒乓球運動員的肩袖損傷采取康復(fù)訓(xùn)練方式，在保證大運動量訓(xùn)練的情況下，使其肩部損傷得以完全康復(fù)，療效滿意?，F(xiàn)將康復(fù)治療及體會總結(jié)如下。

臨床資料

患者，男，31歲，專業(yè)訓(xùn)練年限23年，國際級運動健將。右手直握球板，近臺快攻結(jié)合弧圈球打法。2011年1月參加國際乒聯(lián)世界回賽英國站公開賽時，開始漸感右肩不適，尤其正手大角度拉球時突感右肩無力，肩后部疼痛，經(jīng)手法松解和牽拉肩部周圍肌肉后，癥狀有所緩解，但不適感仍在。

查體：右肩形態(tài)可，無畸形和肌肉萎縮，肌肉較左側(cè)發(fā)達。右肩活動度（ROM）無異常，大結(jié)節(jié)處壓痛（+），肩后部壓痛（+），BankertLesion壓痛（－），喙突壓痛（－），Neer撞擊試驗（+），Hawkins撞擊試驗（+），空杯試驗（+），抬離試驗（－），回落試驗（－），號手征（－），反弓試驗（+），Speed試驗（－），Yergason試驗（－），O’Brien試驗（±），肩恐懼實驗（－），Tinel征（－）。

初步診斷印象：右肩岡上肌腱炎，肩峰下滑囊炎。

處理：（1）比賽前牽拉右肩周圍肌肉和關(guān)節(jié)囊，肌肉貼固定；（2）比賽后冰敷25分鐘，再次牽拉肩部周圍肌肉和關(guān)節(jié)囊；（3）局部手法治療?？梢詧猿直荣悺?011年3月5日，山東諸城直通荷蘭鹿特丹世界錦標(biāo)賽選拔比賽中，右肩損傷加重，比賽中不敢大角度正手拉球，肩部痛感明顯，導(dǎo)致技術(shù)動作變形，心理上產(chǎn)生了畏懼感，影響競技水平發(fā)揮，成績不理想。因馬上要進行世錦賽前的封閉訓(xùn)練，運動量和強度很大，對帶傷參加訓(xùn)練，運動員和教練組都很緊張和擔(dān)憂。

2011年3月9日，拍攝右肩MRI片，示：（1）右肩岡上肌腱損傷；（2）右肩關(guān)節(jié)盂前上唇、后唇損傷待除外，結(jié)合臨床；（3）右肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)少量積液。甲醫(yī)院專家會診意見：診斷：1、右肩岡上肌腱炎、肩峰下滑囊炎；2、右肩關(guān)節(jié)盂唇損傷（待除外）。處理：1、復(fù)方倍他米松1ml+利多卡因5ml局部注射；2、加強肩部肌肉尤其是旋外肌群的力量練習(xí)。乙醫(yī)院專家會診意見：診斷：肩袖損傷（岡下肌、小圓肌止點損傷）。處理：訓(xùn)練后局部冰敷、加強肩關(guān)節(jié)周圍力量練習(xí)。經(jīng)教練組研究后決定，暫不封閉治療，保守治療一段時間后再定。

康復(fù)治療

2.1適當(dāng)減小運動量

封閉訓(xùn)練運動量和強度很大?？祻?fù)訓(xùn)練開始的第1個星期適當(dāng)減小運動量，不做正手大角度拉球動作，多練反手及其他不引起疼痛的動作，以免加重?fù)p傷或引起新?lián)p傷。

2.2局部治療

（1）訓(xùn)練時肩部肌肉貼固定，防止加重?fù)p傷；

（2）每節(jié)訓(xùn)練課后立即冰敷患肩25分鐘；

（3）手法治療：重點松解肩部周圍肌肉，以三角肌、岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌等為主；

（4）右肩疼痛部位每日超聲波理療1次，共10次；（5）訓(xùn)練前后均充分牽拉肩部周圍肌肉和關(guān)節(jié)囊。

2.3康復(fù)練習(xí)

2.3.1康復(fù)訓(xùn)練前的測量及評估

康復(fù)訓(xùn)練開始前，采用microFET2型肌力儀（HogganHealthIndustries，美國）測量和評估右肩關(guān)節(jié)ROM和肌力。ROM測量結(jié)果：前屈150°，后伸50°，外展140°，旋內(nèi)70°，旋外50°，水平內(nèi)收130°，水平伸展40°。肌力測量結(jié)果：旋內(nèi)46磅，旋外22磅，差值24磅；前屈33磅，后伸24磅，差值9磅；內(nèi)收40磅，外展34磅，差值6磅。VAS疼痛評分3分。查體：胸小肌緊張度增加明顯，內(nèi)旋肌肉緊張，內(nèi)收位外旋活動度明顯下降；肩袖內(nèi)、外旋力量減弱，外旋減弱更明顯；穩(wěn)定肩胛骨的斜方肌中下部分、前鋸肌等肌力明顯下降。

2.3.2康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容

康復(fù)訓(xùn)練強調(diào)動作精確，以小強度、多次數(shù)為原則。練習(xí)動作有：（1）閉鎖動力鏈上肢穩(wěn)定性練習(xí)、抱球穩(wěn)定性練習(xí)，30～40秒/組，3組/日，以增強肩部肌群穩(wěn)定性。（2）滿罐練習(xí)、肘伸直劃船練習(xí)、俯身飛鳥、啞鈴肩外旋、聳肩練習(xí)、啞鈴抗阻練習(xí)，均采用小重量（3kg），20次/組，3組/日。（3）彈力帶動力練習(xí)：外展向上拉法、前上舉拉法、后上舉拉法、擴胸式拉法、向前拉法、前臂內(nèi)旋拉法、前臂外旋拉法等，每個動作20～30次/組，3組/日。（4）彈力繩模仿正、反手擊球動作練習(xí)。

2.3.3再次測量和評估

練習(xí)4周后，使用相同肌力儀再次測試右肩關(guān)節(jié)ROM和肌力。ROM測量結(jié)果：前屈170°，后伸60°，外展160°，旋內(nèi)70°，旋外60°，水平內(nèi)收130°，水平伸展50°。肌力測量結(jié)果：旋內(nèi)50磅，旋外47磅，差值3磅；前屈35磅，后伸32磅，差值3磅；內(nèi)收44磅，外展40磅，差值4磅。VAS疼痛評分為0。與康復(fù)訓(xùn)練前比較，康復(fù)訓(xùn)練后，后伸角度明顯增大，后伸痛和外展痛感消失，旋轉(zhuǎn)肌力增加，肩部力量與穩(wěn)定性明顯加強，大角度正手拉球時無疼痛，無發(fā)軟感，恐懼感消失，不需肌肉貼保護。

討論

長期乒乓球訓(xùn)練會選擇性增強肩關(guān)節(jié)前部肌群（肩胛下肌和胸大肌）；同時過度牽拉、損害并最終減弱肩關(guān)節(jié)后部肌群。無論高水平職業(yè)選手還是業(yè)余選手，這種肌肉力量不平衡和柔韌性不足的發(fā)展均使其肩關(guān)節(jié)容易受傷。肌肉不平衡主要包括肩胛骨穩(wěn)定肌肉群薄弱不穩(wěn)、肩袖前后旋轉(zhuǎn)肌肉群不平衡?？祻?fù)訓(xùn)練主要通過增強肩關(guān)節(jié)薄弱肌群的力量，增大關(guān)節(jié)活動度，改善關(guān)節(jié)形態(tài)，促進組織損傷愈合。

本例患者肩部的康復(fù)練習(xí)包括肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)和肩部肌群力量練習(xí)，肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)在肩部肌群力量練習(xí)之前進行。這是由于肩袖肌群起點在肩胛骨上，肩胛骨運動軌跡正確與否直接關(guān)系到肩袖肌群活動是否正常，因此，在制定康復(fù)計劃時必須優(yōu)先考慮。觀察發(fā)現(xiàn)，體能訓(xùn)練中肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)安排較少，沒有人做肩關(guān)節(jié)本體感覺練習(xí)，這可能是運動員中普遍存在肩胛骨穩(wěn)定性力量較差和肩部撞擊綜合癥的原因。采用閉鎖動力鏈上肢穩(wěn)定性練習(xí)、抱球穩(wěn)定性練習(xí)的目的是增強上肢和肩胛骨周圍肌肉力量和本體感覺功能，從而加強上肢和肩胛骨的穩(wěn)定性，糾正肩胛骨姿勢異常。此外，肘伸直劃船練習(xí)、彈力帶動力練習(xí)擴胸式拉法主要發(fā)展斜方肌、菱形肌，也是加強肩胛骨穩(wěn)定性的練習(xí)。

肩部肌群力量練習(xí)包括：滿灌練習(xí)主要發(fā)展岡上肌、三角??；俯身飛鳥練習(xí)主要發(fā)展三角肌后束、斜方?。粏♀徏缤庑毩?xí)主要發(fā)展肩部旋外肌群（小圓肌、岡下?。宦柤缇毩?xí)主要發(fā)展斜方肌上束、岡上肌；彈力帶動力練習(xí)中的外展向上拉法主要發(fā)展三角肌中束，前上舉拉法主要發(fā)展三角肌前束、中束，后上舉拉法主要發(fā)展三角肌后束、中束，向前拉法主要發(fā)展三角肌前束、中束、胸大肌，前臂外旋拉法主要發(fā)展肩部外旋肌群（小圓肌、岡下?。┝α浚氨蹆?nèi)旋拉法主要發(fā)展肩部內(nèi)旋肌群（肩胛下?。┝α浚粡椓K模仿正反手擊球動作練習(xí)主要發(fā)展擊球動作相關(guān)肌群的快速力量。這些練習(xí)以發(fā)展薄弱的肩部旋后肌群和外展肌群為主，兼顧旋內(nèi)肌群。

肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋肌肉和外展外旋肌肉力量平衡非常重要，肩關(guān)節(jié)肌肉力量不平衡主要是向心力量（內(nèi)收內(nèi)旋）訓(xùn)練過多，忽視離心力量（外展外旋）訓(xùn)練導(dǎo)致的。肌肉進行離心收縮易產(chǎn)生酸痛，疲勞快，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此離心肌肉的耐力訓(xùn)練和穩(wěn)定性訓(xùn)練極為重要。

康復(fù)訓(xùn)練強調(diào)動作精細(xì)，以小強度、多次重復(fù)為原則。觀察發(fā)現(xiàn)：雖然體能訓(xùn)練安排了肩部肌群練習(xí)，但偏重于大肌群力量練習(xí)，忽視了深層小肌群的精細(xì)練習(xí)。而且，體能訓(xùn)練多在技術(shù)訓(xùn)練后，此時運動員身體已經(jīng)疲勞，多數(shù)人僅完成動作，動作質(zhì)量和負(fù)荷明顯下降，訓(xùn)練效果大打折扣。此外，運動員喜歡一對一單獨訓(xùn)練，這時注意力集中，動作準(zhǔn)確，練習(xí)效果好，而多人一起練習(xí)時的注意力和練習(xí)效果則不理想。

康復(fù)訓(xùn)練中，每次訓(xùn)練課開始和結(jié)束，分別牽拉右肩肌群，重點針對肩袖肌群，盡量以拉伸盂肱關(guān)節(jié)活動肌群為主，達到自我感覺牽拉感明顯。任何康復(fù)練習(xí)都應(yīng)從拉伸練習(xí)開始，如果拮抗肌不能充分被拉伸，損傷的肌肉力量不會得到加強。盂肱關(guān)節(jié)活動范圍可通過適當(dāng)?shù)?、以后關(guān)節(jié)囊為主的拉伸練習(xí)來改善，而并非整個上肢的拉伸。此時，必須注意拉伸在盂肱關(guān)節(jié)上，而不在肩胸關(guān)節(jié)上。如果拉伸在肩胸關(guān)節(jié)上，則會因肩胛骨過分伸長而不能解決生物力學(xué)異常改變。據(jù)報道，同一運動環(huán)節(jié)相反方向的肌肉力量差距在10%以內(nèi)為宜。通過測量可以看出，本例優(yōu)秀運動員各運動環(huán)節(jié)的肌力差距比較大，其肩部存在傷病的原因之一也在于此。康復(fù)訓(xùn)練后，各運動環(huán)節(jié)肌力差距明顯減小。經(jīng)過4周康復(fù)訓(xùn)練，本例優(yōu)秀運動員肩部疼痛消失，肩部力量和穩(wěn)定性明顯增加，自我感覺恢復(fù)效果比測試結(jié)果更好，在今后的康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)重點加強核心力量，減少擊球過程中肩關(guān)節(jié)承受的壓力；加強與擊球動作密切相關(guān)的功能性訓(xùn)練，使其技術(shù)水平進一步提高。