優(yōu)化鎮(zhèn)痛加速術(shù)后康復(fù) 5點(diǎn)建議值得關(guān)注

2019-02-22 來源：骨科時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：骨科手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，因而導(dǎo)致術(shù)后疼痛嚴(yán)重，這就使得部分患者因懼怕手術(shù)后的疼痛而拒絕或推遲手術(shù)，從而耽誤治療時(shí)間，加重病情。

①骨科術(shù)后疼痛管理的重要性

骨科手術(shù)通常創(chuàng)傷較大，因而導(dǎo)致術(shù)后疼痛嚴(yán)重，這就使得部分患者因懼怕手術(shù)后的疼痛而拒絕或推遲手術(shù)，從而耽誤治療時(shí)間，加重病情。

另外，如果術(shù)后疼痛控制不足也會(huì)帶來一系列的問題，例如可能導(dǎo)致患者的恢復(fù)緩慢，手術(shù)并發(fā)癥增加，住院時(shí)間延長，繼而增加醫(yī)療費(fèi)用，還有可能發(fā)展為慢性疼痛，甚至致殘致死。所以滿足患者的鎮(zhèn)痛需要，可促進(jìn)患者的早日康復(fù)，這也是ERAS（EnhancedRecoveryAfterSurgery術(shù)后加速康復(fù)）理念的目的所在（圖1）。

②疼痛與鎮(zhèn)痛效果的評估

目前骨科常用的疼痛評估方法為視覺模擬評分（VASVisualAnalogueScale），評價(jià)方式為在紙上劃一條長線或使用測量尺，兩端分別代表無痛和劇烈疼痛?；颊咴谧钅芊磻?yīng)自己疼痛程度處做標(biāo)記，評估者根據(jù)標(biāo)記位置評估患者疼痛程度。

這種評價(jià)方式是有缺陷的，例如：

它沒有考慮患者當(dāng)時(shí)的活動(dòng)狀態(tài)，或是處于某種狀態(tài)時(shí)特定的評分；

使用鎮(zhèn)痛藥物可以緩解疼痛，用藥量的大小和用藥的種類也沒有在該評分的考慮之列；

沒有考慮患者的心理因素，例如患者對手術(shù)的效果期望很高，而疼痛是一個(gè)非常難以忍受的過程，這時(shí)采用VAS評分可能造成一定的偏倚。

所以關(guān)于疼痛的評分在將來有待進(jìn)一步完善，不僅要有患者的主觀評價(jià)，還應(yīng)包括評分者的客觀評價(jià)。

③如何做好術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛處理目的是解除或緩解疼痛、改善功能、減少藥物的不良反應(yīng)以及提高生活質(zhì)量。骨科手術(shù)病人術(shù)后疼痛有其獨(dú)有特點(diǎn)：

涉及各年齡段，如關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群（一些鎮(zhèn)痛藥物需謹(jǐn)慎使用）；

術(shù)后鎮(zhèn)痛要求較高，需盡早功能鍛煉，康復(fù)鍛煉的基礎(chǔ)是有效控制運(yùn)動(dòng)性疼痛（NSAIDs類優(yōu)于阿片類，鎮(zhèn)痛時(shí)間較長：10-14d）；

需權(quán)衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊。

骨科合理鎮(zhèn)痛有益患者術(shù)后康復(fù)，在面對疼痛患者時(shí)，應(yīng)：

重視疼痛健康宣教；

選擇合理的疼痛評估方式；

盡早對疼痛進(jìn)行干預(yù)；

提倡多模式鎮(zhèn)痛；

注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛。

整體處理流程為首先對患者的疼痛進(jìn)行評估，根據(jù)疼痛程度選擇合理的處理方式：

疼痛治療同樣包括非藥物治療：患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮、電刺激療法)、分散注意力、放松療法及自我行為療法等。非藥物治療對不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。有時(shí)也可選擇輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。

從以上可以看出，NSAIDs類藥物是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥，其分為非選擇COX抑制劑及選擇性COX-2抑制劑：

NSAIDs類藥物在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢：

NSAIDs不影響神志，在骨關(guān)節(jié)部分分布濃度高，用于骨關(guān)節(jié)術(shù)后更有助于早期開展主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉；

與阿片類藥物聯(lián)合是術(shù)后鎮(zhèn)痛最重用的方法，有顯著的「嗎啡節(jié)儉效應(yīng)」，也即臨床研究中所提及的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。

那么，為什么減少阿片類應(yīng)用如此重要呢？研究指出，接受大型手術(shù)的患者，尤其是老年患者術(shù)后有譫妄及認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致這些問題是多種因素的共同作用，例如嚴(yán)重疼痛、阿片類藥物的使用、睡眠障礙以及神經(jīng)炎癥。

所以鎮(zhèn)痛及減少阿片類藥物使用在ERAS中有重要意義，恰當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛是加速術(shù)后康復(fù)的先決條件。

最新發(fā)表的文獻(xiàn)中，鎮(zhèn)痛方案若為選擇性COX-2抑制劑與阿片類藥物聯(lián)合使用時(shí)，在「嗎啡節(jié)儉效應(yīng)」的基礎(chǔ)上能夠顯著降低疼痛評分，同時(shí)術(shù)后譫妄的發(fā)生率也大大降低。

綜上，優(yōu)化鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)的核心與基石，優(yōu)化鎮(zhèn)痛中的藥物合理選擇是確保加速康復(fù)的關(guān)鍵，優(yōu)化鎮(zhèn)痛包括藥物的療效、安全性與經(jīng)濟(jì)性。也只有真正做好優(yōu)化鎮(zhèn)痛，才能夠減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生、加速術(shù)后康復(fù)、縮短住院時(shí)間、提高患者滿意度

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適用于各種原因引起的中、重度急、慢性疼痛。

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用于： 1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等； 3.急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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用于： ①緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀； ②治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等； ③急性的輕、中度疼痛如：手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等； ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手術(shù)出血，瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。

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止血，鎮(zhèn)痛，消炎，愈創(chuàng)。用于小面積開放性外科創(chuàng)傷。

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1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀；2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛，如肩痛、腱鞘炎肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等；3.急性的輕、中度疼痛；4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。

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化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于內(nèi)痔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期及其混合痔之便血、痔粘膜改變，炎性外痔之紅腫及痔瘡之肛門腫痛等。

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本品不能代替藥物

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適應(yīng)癥為1．炎性和退行性風(fēng)濕?。侯愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、青少年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎、骨關(guān)節(jié)炎和脊椎關(guān)節(jié)炎。脊椎痛性綜合征。2．非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕性病，如肩痛，腱鞘炎，滑囊炎，肌痛及運(yùn)動(dòng)后損傷性疼痛等。3．痛風(fēng)急性發(fā)作。4．創(chuàng)傷后及術(shù)后炎癥性疼痛如：創(chuàng)傷后，勞損后，牙痛，頭痛等；婦科中出現(xiàn)的疼痛或炎癥，例如：原發(fā)性痛經(jīng)或附加炎。 5．對耳、鼻、喉的嚴(yán)重痛性感染可作為輔助治療藥，例如：咽扁桃體炎，耳炎。原

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