「肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征」是指肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折和冠狀突骨折，是肘關(guān)節(jié)外翻后外側(cè)旋轉(zhuǎn)機制造成的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位。因治療效果差，而被國內(nèi)學(xué)者譯為「肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征」。

隨著對肘關(guān)節(jié)解剖、生物力學(xué)研究的深入、內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，這類損傷不再「恐怖」，預(yù)后已得到明顯改善。

單一外側(cè)切口治療

肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療示意圖：

A皮膚切口由肱骨外上髁分別向遠(yuǎn)、近端延伸，長約10~15cm

B通過橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌腱間隙或橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌間隙進入

C套索縫合前關(guān)節(jié)囊

D穿2枚克氏針固定冠狀突骨折

E復(fù)位固定橈骨頭及經(jīng)骨鉆孔縫合修補外側(cè)副韌帶及伸肌腱起點

內(nèi)、外側(cè)雙切口治療

A皮膚切口從肱骨內(nèi)上髁上方3~5cm處向腕部中點方向延長，超過冠狀突約5~7cm，切口長約8~12cm

B復(fù)位冠狀突骨折，克氏針臨時固定后用接骨板固定冠狀突骨塊

治療10tips

1.閉合復(fù)位后不能維持或石膏制動后再脫位均是關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，應(yīng)行手術(shù)治療。

2.若閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)稍不匹配且橈骨頭骨折無需復(fù)位固定，則可在肘關(guān)節(jié)屈曲90°時前臂旋前行石膏固定，并囑患者行肌肉收縮鍛煉，傷后第1、3、7天復(fù)查，如關(guān)節(jié)獲同心圓復(fù)位，則可行非手術(shù)治療。

3.對行手術(shù)治療的患者，手術(shù)前、后均需檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，目前，O'Driscoll等主張在麻醉后行重力伸肘試驗。

如肘關(guān)節(jié)明顯脫位，則手術(shù)應(yīng)修復(fù)前方結(jié)構(gòu)、橈骨頭及外側(cè)副韌帶、伸肌腱；如肘關(guān)節(jié)半脫位或脫位不明顯則需結(jié)合術(shù)中所見，當(dāng)前關(guān)節(jié)囊撕裂輕、冠狀突骨塊很小，可只處理橈骨頭骨折和外側(cè)損傷。

4.傳統(tǒng)外側(cè)切口通常選擇Kocher入路，該入路難以很好暴露前關(guān)節(jié)囊及冠狀突，尤其在橈骨頭較完整時。

對損傷較輕者，伸肌腱起點未撕脫，可采用Kocher入路的改良入路，即指總伸肌劈開入路、橈側(cè)腕短伸肌和指總伸肌腱間隙入路、橈側(cè)腕長伸肌和橈側(cè)腕短伸肌間隙入路。修復(fù)外側(cè)尺骨副韌帶，仍需通過Kocher入路。

5.顯露冠狀突骨塊有3種方式：①從橈側(cè)腕屈肌和旋前圓肌的間隙進入；②從尺側(cè)腕屈肌的尺骨頭和肱骨頭間隙進入，顯露前內(nèi)側(cè)面和高聳結(jié)節(jié)，此入路需格外注意保護尺神經(jīng)；③過頂入路，即自尺側(cè)屈腕肌肱骨頭前緣進入，將前方屈肌旋前肌群一起拉向前外側(cè)，此入路應(yīng)用最為廣泛。

6.單一外側(cè)入路較內(nèi)、外側(cè)雙切口治療大多數(shù)肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征可獲得更好的功能結(jié)果，術(shù)后發(fā)生異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥發(fā)生率也更低。

因此，單一外側(cè)入路是目前治療這類損傷的首選手術(shù)入路。

7.即使內(nèi)側(cè)副韌帶損傷嚴(yán)重，也不建議行內(nèi)側(cè)切口修復(fù)韌帶，因為使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芡ǔ？梢栽谥怅P(guān)節(jié)保持穩(wěn)定的前提下使內(nèi)側(cè)副韌帶瘢痕愈合。

8.使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿幕颊?，術(shù)后第2天即行全范圍功能鍛煉，包括肘關(guān)節(jié)屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)。

石膏制動者術(shù)后7-10天拆除后開始鍛煉，6周內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)承受內(nèi)翻應(yīng)力，術(shù)后1個月內(nèi)限制伸肘超過30°。

9.應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苷咝g(shù)后6-8周拆除，固定冠狀突的克氏針術(shù)后8-10周拔除。

10.部分患者術(shù)后可能有創(chuàng)傷性骨化，加之嚴(yán)重軟組織損傷后的瘢痕攣縮可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)僵硬程度并不與損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。僵硬嚴(yán)重患者常需二期手術(shù)松解以改善肘關(guān)節(jié)功能。