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重視老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治——藥物治療篇

2018-08-05 來源:吉大一院風(fēng)濕免疫科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:甲氨蝶呤是RA治療"錨定"藥物,老年RA患者對甲氨蝶呤或甲氨蝶呤聯(lián)合TNF抑制劑治療的療效與年輕患者相似,甲氨蝶呤也是老年RA首選DMARDs藥物。

老年RA是指年齡≥60歲的RA患者,分為≥60歲發(fā)病的RA(elderlyonsetRA,EORA)和青壯年發(fā)病RA(youngeronsetRA,YORA)遷延至老年。由于老年RA與YORA相比在起病、臨床表現(xiàn)和診治等方面有明顯不同,因此需要臨床重視老年RA,采取適合于老年RA的治療策略。

老年RA藥物治療

1.NSAIDs

NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶,阻斷花生四烯酸生成前列腺素,從而產(chǎn)生抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用,緩解關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。非選擇性NSAIDs可能引起胃腸道損傷,老年RA是潛在高危人群,應(yīng)使用選擇性環(huán)加氧酶(COX)-2抑制劑。指南推薦年齡≥65歲服用NSAIDs者應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等護(hù)胃藥物以預(yù)防消化道潰瘍。同時,臨床試驗(yàn)表明選擇性或非選擇性COX-2抑制劑都有可能引起嚴(yán)重心腦血管血栓性不良事件,而老年RA患者本身長期炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致心血管不良事件風(fēng)險增加,故處方NSAIDs前應(yīng)仔細(xì)評估風(fēng)險。研究表明,NSAIDs中僅萘普生未顯示心血管事件風(fēng)險增加,而雙氯芬酸增加心肌梗死的風(fēng)險最大。所有NSAIDs均可能導(dǎo)致血壓增高,且呈劑量依賴性。此外,NSAIDs抑制前列腺素生成影響其對腎臟有效血流量的調(diào)節(jié),對已有腎臟有效血流量下降者,需慎重給藥。年齡>75歲患者使用NSAIDs具有較大安全性問題,如果必須長期使用應(yīng)平衡心血管和胃腸道危險性。

2.DMARDs藥物

甲氨蝶呤是RA治療"錨定"藥物,老年RA患者對甲氨蝶呤或甲氨蝶呤聯(lián)合TNF抑制劑治療的療效與年輕患者相似,甲氨蝶呤也是老年RA首選DMARDs藥物。甲氨蝶呤藥物代謝與腎小球?yàn)V過率(GFR)相關(guān),而非年齡相關(guān),不良反應(yīng)主要有胃腸道損害、肝功能損害和骨髓抑制等。因此,需根據(jù)GFR調(diào)整甲氨蝶呤劑量:GFR<15ml/min者禁用甲氨蝶呤,而GFR在15~60ml/min者甲氨蝶呤應(yīng)從小劑量開始使用,每周2.5~7.5mg起始,逐漸增大劑量,最高劑量可至每周15mg。血清胱抑素C水平作為腎功能指標(biāo)可有效預(yù)測甲氨蝶呤誘發(fā)的骨髓抑制。研究顯示,甲氨蝶呤療效不隨年齡增長而降低,不良反應(yīng)也未隨年齡而增加。但是,老年RA患者在使用甲氨蝶呤過程中較易出現(xiàn)肺部損害,特別是間質(zhì)性肺炎,在治療前后應(yīng)特別予以關(guān)注。接受甲氨蝶呤治療的RA患者每周補(bǔ)充小劑量葉酸可減輕甲氨蝶呤所致肝損害,減少胃腸不耐受及口腔炎的發(fā)生率,提高治療依從性。此外,補(bǔ)充葉酸還能降低血漿同型半胱氨酸水平,降低心血管事件風(fēng)險。有關(guān)來氟米特、柳氮磺吡啶用于老年RA治療的數(shù)據(jù)較少,使用時需密切觀察,監(jiān)測血常規(guī)和肝功能、腎功能,關(guān)注肺部改變。

3.生物制劑

TNF-α抑制劑是目前用于RA治療最多的生物制劑。老年RA患者對TNF-α抑制劑治療的反應(yīng)略遜于年輕患者。當(dāng)與甲氨蝶呤聯(lián)用時,可明顯改善臨床癥狀和抑制骨破壞,且能提高TNF-α抑制劑治療的持續(xù)性,尤其是英夫利昔單抗。在臨床治療中,相當(dāng)一部分老年RA患者使用減量的TNF-α抑制劑治療也可取得較好療效。TNF-α抑制劑治療的主要風(fēng)險在于感染、腫瘤和心血管事件。老年人免疫功能低下,更易出現(xiàn),因此要做好相關(guān)篩查,密切觀察和隨訪。在多項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照研究中,依那西普治療的總體感染風(fēng)險未顯示隨年齡而增加,而對單克隆抗體致感染風(fēng)險的報道結(jié)果不一。為此,EULAR推薦使用疫苗如滅活流感疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗,以減少感染發(fā)生。近期一項(xiàng)回顧性研究顯示,老年RA患者長期使用TNF-α治療未顯示嚴(yán)重感染風(fēng)險增加,值得關(guān)注的是同時使用糖皮質(zhì)激素即使是很小劑量(1~4mg/d)也可明顯增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險。最近的真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn),引起老年RA停用生物制劑的最常見原因是感染,而依那西普與其他生物制劑相比引起嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險最低。

其他種類生物制劑在老年RA中使用的數(shù)據(jù)較少,有研究顯示利妥昔單抗和妥珠單抗在老年RA患者中的療效和安全性與年輕患者類似。妥珠單抗耐受性較好,但老年RA患者的療效差于年輕患者。阿巴西普療效不受年齡影響,但不良反應(yīng)尤其是感染風(fēng)險隨年齡而增加。

4.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素治療產(chǎn)生較多的不良反應(yīng),如感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病和心血管事件等,其風(fēng)險與劑量和療程相關(guān)。雖然糖皮質(zhì)激素有益于降低RA疾病活動度、延緩骨質(zhì)破壞等,但同時不良反應(yīng)使其獲益受限甚至引發(fā)新的問題,因此在RA治療中的作用一直存在爭議。短期使用糖皮質(zhì)激素可迅速改善關(guān)節(jié)癥狀及功能,減輕患者痛苦,但長期治療的負(fù)面作用始終存在,務(wù)必嚴(yán)格控制劑量、療程并采取個體化治療,遵循最低劑量和最短療程的原則。

5.中藥

中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)治療老年RA患者具有療效好、個體化、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。雷公藤多苷片、白芍總苷和昆仙膠囊等已廣泛運(yùn)用于臨床。雷公藤制劑具有性腺毒性,對老年人聯(lián)合甲氨蝶呤療效好且不良反應(yīng)少。白芍總苷具有一定護(hù)肝作用,可顯著降低肝功能異常的發(fā)生率。

6.補(bǔ)充或替代藥物(CAM)

使用CAM在老年RA中較為常見,包括魚油、植物油、草藥復(fù)合制劑、食療等。CAM可能會影響治療依從性、DMARDs藥物的藥代動力學(xué)、影響合并癥等,但是相當(dāng)一部分老年RA患者不愿主動將服用CAM的情況告知醫(yī)生,因此,醫(yī)生應(yīng)鼓勵患者就CAM進(jìn)行充分交流、給予正確引導(dǎo),醫(yī)生應(yīng)對CAM缺乏科學(xué)依據(jù)有認(rèn)知,但也不能偏見和武斷。

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