老年RA是指年齡≥60歲的RA患者,分為≥60歲發(fā)病的RA(elderlyonsetRA,EORA)和青壯年發(fā)病RA(youngeronsetRA,YORA)遷延至老年。由于老年RA與YORA相比在起病、臨床表現(xiàn)和診治等方面有明顯不同,因此需要臨床重視老年RA,采取適合于老年RA的治療策略。
老年RA藥物治療
1.NSAIDs
NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶,阻斷花生四烯酸生成前列腺素,從而產(chǎn)生抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用,緩解關(guān)節(jié)疼痛效果明顯。非選擇性NSAIDs可能引起胃腸道損傷,老年RA是潛在高危人群,應(yīng)使用選擇性環(huán)加氧酶(COX)-2抑制劑。指南推薦年齡≥65歲服用NSAIDs者應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等護(hù)胃藥物以預(yù)防消化道潰瘍。同時,臨床試驗(yàn)表明選擇性或非選擇性COX-2抑制劑都有可能引起嚴(yán)重心腦血管血栓性不良事件,而老年RA患者本身長期炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致心血管不良事件風(fēng)險增加,故處方NSAIDs前應(yīng)仔細(xì)評估風(fēng)險。研究表明,NSAIDs中僅萘普生未顯示心血管事件風(fēng)險增加,而雙氯芬酸增加心肌梗死的風(fēng)險最大。所有NSAIDs均可能導(dǎo)致血壓增高,且呈劑量依賴性。此外,NSAIDs抑制前列腺素生成影響其對腎臟有效血流量的調(diào)節(jié),對已有腎臟有效血流量下降者,需慎重給藥。年齡>75歲患者使用NSAIDs具有較大安全性問題,如果必須長期使用應(yīng)平衡心血管和胃腸道危險性。
2.DMARDs藥物
甲氨蝶呤是RA治療"錨定"藥物,老年RA患者對甲氨蝶呤或甲氨蝶呤聯(lián)合TNF抑制劑治療的療效與年輕患者相似,甲氨蝶呤也是老年RA首選DMARDs藥物。甲氨蝶呤藥物代謝與腎小球?yàn)V過率(GFR)相關(guān),而非年齡相關(guān),不良反應(yīng)主要有胃腸道損害、肝功能損害和骨髓抑制等。因此,需根據(jù)GFR調(diào)整甲氨蝶呤劑量:GFR<15ml/min者禁用甲氨蝶呤,而GFR在15~60ml/min者甲氨蝶呤應(yīng)從小劑量開始使用,每周2.5~7.5mg起始,逐漸增大劑量,最高劑量可至每周15mg。血清胱抑素C水平作為腎功能指標(biāo)可有效預(yù)測甲氨蝶呤誘發(fā)的骨髓抑制。研究顯示,甲氨蝶呤療效不隨年齡增長而降低,不良反應(yīng)也未隨年齡而增加。但是,老年RA患者在使用甲氨蝶呤過程中較易出現(xiàn)肺部損害,特別是間質(zhì)性肺炎,在治療前后應(yīng)特別予以關(guān)注。接受甲氨蝶呤治療的RA患者每周補(bǔ)充小劑量葉酸可減輕甲氨蝶呤所致肝損害,減少胃腸不耐受及口腔炎的發(fā)生率,提高治療依從性。此外,補(bǔ)充葉酸還能降低血漿同型半胱氨酸水平,降低心血管事件風(fēng)險。有關(guān)來氟米特、柳氮磺吡啶用于老年RA治療的數(shù)據(jù)較少,使用時需密切觀察,監(jiān)測血常規(guī)和肝功能、腎功能,關(guān)注肺部改變。
3.生物制劑
TNF-α抑制劑是目前用于RA治療最多的生物制劑。老年RA患者對TNF-α抑制劑治療的反應(yīng)略遜于年輕患者。當(dāng)與甲氨蝶呤聯(lián)用時,可明顯改善臨床癥狀和抑制骨破壞,且能提高TNF-α抑制劑治療的持續(xù)性,尤其是英夫利昔單抗。在臨床治療中,相當(dāng)一部分老年RA患者使用減量的TNF-α抑制劑治療也可取得較好療效。TNF-α抑制劑治療的主要風(fēng)險在于感染、腫瘤和心血管事件。老年人免疫功能低下,更易出現(xiàn),因此要做好相關(guān)篩查,密切觀察和隨訪。在多項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對照研究中,依那西普治療的總體感染風(fēng)險未顯示隨年齡而增加,而對單克隆抗體致感染風(fēng)險的報道結(jié)果不一。為此,EULAR推薦使用疫苗如滅活流感疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗,以減少感染發(fā)生。近期一項(xiàng)回顧性研究顯示,老年RA患者長期使用TNF-α治療未顯示嚴(yán)重感染風(fēng)險增加,值得關(guān)注的是同時使用糖皮質(zhì)激素即使是很小劑量(1~4mg/d)也可明顯增加嚴(yán)重感染的風(fēng)險。最近的真實(shí)世界研究發(fā)現(xiàn),引起老年RA停用生物制劑的最常見原因是感染,而依那西普與其他生物制劑相比引起嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險最低。
其他種類生物制劑在老年RA中使用的數(shù)據(jù)較少,有研究顯示利妥昔單抗和妥珠單抗在老年RA患者中的療效和安全性與年輕患者類似。妥珠單抗耐受性較好,但老年RA患者的療效差于年輕患者。阿巴西普療效不受年齡影響,但不良反應(yīng)尤其是感染風(fēng)險隨年齡而增加。
4.糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素治療產(chǎn)生較多的不良反應(yīng),如感染、骨質(zhì)疏松、糖尿病和心血管事件等,其風(fēng)險與劑量和療程相關(guān)。雖然糖皮質(zhì)激素有益于降低RA疾病活動度、延緩骨質(zhì)破壞等,但同時不良反應(yīng)使其獲益受限甚至引發(fā)新的問題,因此在RA治療中的作用一直存在爭議。短期使用糖皮質(zhì)激素可迅速改善關(guān)節(jié)癥狀及功能,減輕患者痛苦,但長期治療的負(fù)面作用始終存在,務(wù)必嚴(yán)格控制劑量、療程并采取個體化治療,遵循最低劑量和最短療程的原則。
5.中藥
中醫(yī)辨證結(jié)合西醫(yī)治療老年RA患者具有療效好、個體化、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢。雷公藤多苷片、白芍總苷和昆仙膠囊等已廣泛運(yùn)用于臨床。雷公藤制劑具有性腺毒性,對老年人聯(lián)合甲氨蝶呤療效好且不良反應(yīng)少。白芍總苷具有一定護(hù)肝作用,可顯著降低肝功能異常的發(fā)生率。
6.補(bǔ)充或替代藥物(CAM)
使用CAM在老年RA中較為常見,包括魚油、植物油、草藥復(fù)合制劑、食療等。CAM可能會影響治療依從性、DMARDs藥物的藥代動力學(xué)、影響合并癥等,但是相當(dāng)一部分老年RA患者不愿主動將服用CAM的情況告知醫(yī)生,因此,醫(yī)生應(yīng)鼓勵患者就CAM進(jìn)行充分交流、給予正確引導(dǎo),醫(yī)生應(yīng)對CAM缺乏科學(xué)依據(jù)有認(rèn)知,但也不能偏見和武斷。
阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA),冠狀動脈旁路術(shù)(CABG),頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù),動靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價: ¥17.8本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節(jié)炎:除風(fēng)
健客價: ¥3.5本品用于對潛在嚴(yán)重副作用小的藥物應(yīng)答不滿意的以下疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,青少年慢性關(guān)節(jié)炎,盤狀紅斑狼瘡和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,以及又陽光引發(fā)或加劇的皮膚病變。
健客價: ¥25用于: 1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價: ¥9.5配合歐姆龍血糖儀一起使用測量血糖。
健客價: ¥59在決定使用本品前,應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo),在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量(見[注意事項(xiàng)]-警告)。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見[臨床試驗(yàn)])
健客價: ¥36本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮(zhèn)痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時應(yīng)用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節(jié)癥狀好轉(zhuǎn)并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預(yù)防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節(jié)炎:除
健客價: ¥3用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,盤狀和系統(tǒng)性紅斑狼瘡,青少年慢性關(guān)節(jié)炎,由陽光引發(fā)或加劇的皮膚病變。
健客價: ¥50治療支氣管哮喘??商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。
健客價: ¥77活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥2111、用于治療重金屬中毒、肝豆?fàn)詈俗冃?Wilson病)。 2、也用于其他藥物治療無效的嚴(yán)重活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
健客價: ¥180清肺化痰,潤肺止咳。用于陰虛肺熱引起的咳嗽痰盛,氣短喘促咽干口渴,勞傷久嗽,痰中帶血。
健客價: ¥34用于: ①緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; ②治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等; ③急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; ④對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價: ¥6在決定使用本品前,應(yīng)仔細(xì)考慮本品和其他治療選擇的潛在利益和風(fēng)險。根據(jù)每例患者的治療目標(biāo),在最短治療時間內(nèi)使用最低有效劑量(見[注意事項(xiàng)]-警告)。 (1)用于緩解骨關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (2)用于緩解成人類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征。 (3)用于治療成人急性疼痛。(見[臨床試驗(yàn)])
健客價: ¥105本品適用于經(jīng)飲食控制和其它非藥物治療仍不能適當(dāng)控制血脂異常的原發(fā)性高膽固醇血癥(IIa型,包括雜合子家族性高膽固醇血癥)或混合型血脂異常癥(IIb型)。 本品也適用于純合子家族性高膽固醇血癥的患者,作為飲食控制和其它降脂措施(如LDL去除療法)的輔助治療,或在這些方法不適用時使用。
健客價: ¥521.佝僂病和軟骨病。2.腎性骨病。3.骨質(zhì)疏松癥。4.甲狀旁腺功能減退癥。
健客價: ¥16用于: 1.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀; 2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等; 3.急性的輕、中度疼痛如:手術(shù)后、創(chuàng)傷后、勞損后、痛經(jīng)、牙痛、頭痛等; 4.對成 人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價: ¥4.8用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀治療、疼痛性骨關(guān)節(jié)炎(關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病)的癥狀治療。
健客價: ¥10補(bǔ)腎通絡(luò),祛風(fēng)除濕。主治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬風(fēng)濕痹阻兼腎虛證。癥見關(guān)節(jié)腫脹疼痛,屈伸不利,晨僵,關(guān)節(jié)壓痛,關(guān)節(jié)喜暖畏寒,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉細(xì)。
健客價: ¥103用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的癥狀緩解。
健客價: ¥13.9胃食管反流性疾病(GERD) -糜爛性反流性食管炎的治療 -已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長期維持治療 -胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制 與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌,并且 -愈合與幽門螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍 -防止與幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 需要持續(xù)NSAID治療的患者 -與使用(非甾體抗炎藥)NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍治療
健客價: ¥781.緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等各種關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀;2.治療非關(guān)節(jié)性的各種軟組織風(fēng)濕性疼痛,如肩痛、腱鞘炎肌痛及運(yùn)動后損傷性疼痛等;3.急性的輕、中度疼痛;4.對成人和兒童的發(fā)熱有解熱作用。
健客價: ¥31.佝僂病和軟骨病。 2.腎性骨病。 3.骨質(zhì)疏松癥。 4.甲狀旁腺激素合成與釋放,抑制骨吸收。
健客價: ¥17癲癇既可作為單藥治療,也可作為添加治療: 用于治療全身性癲癇:包括失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作,特殊類型綜合征(West,Lennox-Gastaut綜合征)等。 部分性癲癇適用于:簡單部分性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、部分繼發(fā)全身性發(fā)作。
健客價: ¥65