脊柱關(guān)節(jié)炎患者需警惕合并白塞?。?/h1>

2018-08-05 來源：吉大一院風(fēng)濕免疫科  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚

摘要：脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）則是以中軸、外周關(guān)節(jié)周圍組織慢性進(jìn)展性附著點炎為主要表現(xiàn)的一組自身免疫性疾病，其主要累及脊柱與骶髂關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)一定特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

白塞病(Behcetdisease)是一種病因及發(fā)病機制不明，以血管炎為主要病理改變的慢性、全身性、復(fù)發(fā)性自身免疫性疾病，其以反復(fù)口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病、皮膚損害為主要臨床表現(xiàn)，同時可伴有消化道、關(guān)節(jié)、血管、肺、腎、附睪等多器官損害。

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）則是以中軸、外周關(guān)節(jié)周圍組織慢性進(jìn)展性附著點炎為主要表現(xiàn)的一組自身免疫性疾病，其主要累及脊柱與骶髂關(guān)節(jié)，也可出現(xiàn)一定特征的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。主要包括未分化脊柱關(guān)節(jié)病、炎癥性腸病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等。

白塞病與SpA均為自身免疫性疾病。早在20世紀(jì)60年代已有研究者認(rèn)為[1]，白塞病與強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎在臨床上具有相似之處。且早在1974年Moll等[2]認(rèn)為白塞病隸屬于SpA，但此推測僅根據(jù)兩者之間具有相似的臨床表現(xiàn)，并無精確的指標(biāo)去證實其真實性。

白塞病與脊柱關(guān)節(jié)炎這兩個病之間，有何千絲萬縷的聯(lián)系呢？

首先，從臨床表現(xiàn)上來說，二者存在許多共通之處。白塞病與脊柱關(guān)節(jié)炎常常伴有外周關(guān)節(jié)炎，但二者關(guān)節(jié)破壞，多呈自限性和非破壞性。白塞病與脊柱關(guān)節(jié)炎常可累及眼，導(dǎo)致自身免疫性眼炎。白塞病伴有葡萄膜炎是一種慢性復(fù)發(fā)嚴(yán)重炎癥眼部疾病，是白塞病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致失明[3]；而中軸型SpA患者伴發(fā)的葡萄膜炎預(yù)后均較好，SpA眼炎的患者更要注意尋找證據(jù)，確保中軸型SpA患者的早期診治[4]。自身免疫性腸炎在二者中也并不少見，白塞病腸病、脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)的腸病[5]的出現(xiàn)往往和疾病的活動度相關(guān)。對SpA而言，外周關(guān)節(jié)炎是其常見的臨床表現(xiàn)，既往研究中白塞病患者中45％出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，60％有關(guān)節(jié)痛，癥狀常持續(xù)幾周，多呈自限性和非破壞性。白塞病、SpA均可累及心臟，多以心臟瓣膜功能不全為表現(xiàn)。白塞病、SpA兩者均較少累計腎臟，而腎臟淀粉樣變是二者共同的臨床表現(xiàn)。在皮膚病變方面，結(jié)節(jié)性紅斑可見于白塞病或SpA患者中。結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)于下肢，為痛性皮下結(jié)節(jié)，周圍常有紅暈，一般為多個，無破潰，長期反復(fù)發(fā)作。

其次，從基因?qū)W的水平上說，HLA-B51基因是在白塞病發(fā)病過程中起主要作用的易感基因，而HLA-B27基因是在SpA發(fā)病過程中起主要作用的易感基因。既往研究認(rèn)為，有關(guān)白塞病與SpA已發(fā)現(xiàn)的易感基因中，存在著一些共同的致病基因。張曉利等[6]對國內(nèi)白塞病合并AS的4例患者進(jìn)行了分析，3例HLA-B27均為陽性，3例HLA-B51陽性，其中l(wèi)例HLA-B27、HLA-B51均為陽性。Krino等[7]研究表明，白塞病、AS和PsA中存在3個共同易感基因(MHC-I類、ERAPl和IL-23R)，且在3種疾病中MHC-I類基因與ERAPl基因之間均存在較強的交互作用。Gtil等[8]對白塞病與SpA的易感基因進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)：除了關(guān)聯(lián)性較強的主要組織相容性復(fù)合體(MHC)-I類基因外，白塞病中IL-23R、ERAPl、IL-10及MEFV基因介導(dǎo)的炎癥通路均參與SpA的發(fā)生過程。除此之外，炎癥性腸病（IBD）與白塞病間也存在兩個共同易感基因(IL-23R和IL-10)，共同易感基因的發(fā)現(xiàn)預(yù)示著白塞病與SpA間可能存在共同的致病通路。上述臨床研究提示：白塞病可能會出現(xiàn)SpA特有的骶髂關(guān)節(jié)改變，且可能與HLA-B類抗原表達(dá)有關(guān)。

再者，從細(xì)胞學(xué)的水平而言，白塞病與SpA的在細(xì)胞學(xué)水平也有許多相似之處。Amberger等[9]發(fā)現(xiàn)CD3+和CD4+T細(xì)胞產(chǎn)生的IL-2在白塞病與AS患者中均處于低下水平，而IL-1O的低表達(dá)狀態(tài)與白塞病與SpA所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)。之后AktasCetin等[10]分別檢測了10例白塞病及10例AS患者血液中的IL-2、IL-5、IL-8、IL-10、IL-12、IFN-γ和TNF-α，發(fā)現(xiàn)除IL-12外，炎性因子IL-2、IL-5、IL-8、IL-10、IFN-γ和TNF-α在兩組的表達(dá)水平均無明顯差異，這些實驗結(jié)果均提示白塞病與AS之間可能存在相似的致病通路。在有關(guān)白塞病與IBD的研究中發(fā)現(xiàn)，IL-10的低表達(dá)狀態(tài)均與2種疾病所致的炎癥反應(yīng)有關(guān)[11]。至于其是在何種因子的參與下完成該調(diào)控過程的，該兩種疾病發(fā)生過程中是否又存在共同的致病通路，這些問題仍需進(jìn)一步研究。

最后，從治療方法而言，目前研究和臨床實踐均表明，TNF-α拮抗劑對白塞病及SpA均可產(chǎn)生較好的療效。對于SpA而言，TNF-α拮抗劑是療效確切的的生物制劑，ASAS推薦對于持續(xù)高疾病活動度患者均應(yīng)給予抗TNF治療。而在白塞病的治療中，指南推薦對常規(guī)治療無效的重要內(nèi)臟血管受累，如葡萄膜炎、神經(jīng)白塞病、腸白塞病、皮膚黏膜受累、關(guān)節(jié)炎、合并中軸脊柱關(guān)節(jié)炎，經(jīng)傳統(tǒng)藥物治療無效，推薦使用TNF-α拮抗劑具有較好的效果。TNF-α拮抗劑對于白塞病及SpA治療的有效性提示二者之間可能存在共同的致病因素。

總的來說，白塞病與脊柱關(guān)節(jié)炎在臨床表現(xiàn)、基因遺傳、細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)、治療方法方面均有許多相似之處，臨床上實踐中，我科診治的同時患有白塞病和脊柱關(guān)節(jié)炎，或者在疾病發(fā)展過程中逐漸出現(xiàn)這兩個病臨床表現(xiàn)的患者其實并不少見。目前關(guān)于白塞病與SpA之間的關(guān)系，不同研究者持有不同的態(tài)度[12]，部分學(xué)者不認(rèn)為白塞病是SpA的一部分，也有學(xué)者認(rèn)為白塞病可能是SpA的一個亞型，患者可能存在骶髂關(guān)節(jié)的改變。二者的關(guān)系國際上目前還缺乏大數(shù)據(jù)的背景下利用生物信息學(xué)方法的大樣本循證醫(yī)學(xué)研究來進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。而臨床實踐中，對二病同患現(xiàn)象的關(guān)注率仍不夠，白塞病合并脊柱關(guān)節(jié)炎的誤診漏診情況較高。因此，臨床上，對于患有SpA，伴有反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮疹的患者，需要警惕同時患有白塞病的可能。對于確診白塞病的患者，出現(xiàn)炎性腰痛癥狀時，更要警惕合并脊柱關(guān)節(jié)炎的可能。