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椎體骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的相關(guān)問題【一】

2017-11-21 來源:邵逸夫醫(yī)院骨科  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:骨質(zhì)疏松在老年人群中是個非常普遍的問題,據(jù)報道每年大約有140萬人因此發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures,OVCFs)。

   椎體骨質(zhì)疏松骨折椎體成形術(shù)后再骨折的相關(guān)問題【一】

  大多數(shù)的OVCFs常無明顯的臨床癥狀而自愈,而那些有疼痛癥狀的患者,多可通過保守治療比如臥床休息,止痛藥以及抗骨質(zhì)疏松藥物治療而緩解癥狀。對有持續(xù)疼痛的少部分患者,椎體成形術(shù)(Vertebroplasty,VP)是目前普遍應(yīng)用的一種侵入性小,止痛療效顯著的治療手段。
 
  目前VP已廣泛用于OVCFs,可顯著緩解患者疼痛,促進功能恢復,有效率高達90%。但VP術(shù)后也存在如術(shù)后再發(fā)OVCFs,感染,神經(jīng)根損傷,肺栓塞,骨水泥滲漏等并發(fā)癥,其多數(shù)與手術(shù)操作有關(guān),其中有關(guān)VP術(shù)后再發(fā)OVCFs的原因、機理等問題盡管研究最多,但尚不清晰。本文就我們的一些臨床經(jīng)驗結(jié)合文獻對OVCFs患者VP術(shù)后再骨折的相關(guān)問題進行闡述。
 
  VP包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PercutaneousVertebroplasty,PVP)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PercutaneousKyphoplasty,PKP)。PVP是經(jīng)皮穿刺向椎體內(nèi)注入骨水泥從而達到防止椎體塌陷、緩解疼痛、提高患者生活質(zhì)量的目的。1984年法國醫(yī)生Galibert首先應(yīng)用PVP治療頸2椎體血管瘤,此后,PVP開始逐漸用于椎體腫瘤、骨質(zhì)疏松等導致的椎體壓縮骨折的止痛治療。而最早應(yīng)用于1998年的PKP,則是先通過球囊擴張塌陷椎體,然后注入骨水泥,以達到更好地糾正脊柱的后凸畸形。
 
  PVP與PKP的療效以及對椎體再骨折的影響
 
  自從PKP出現(xiàn)后,關(guān)于PVP與PKP孰是孰非的爭論就從未停止過。Wan等(筆者)meta分析發(fā)現(xiàn)PVP在短期(小于7天)疼痛緩解上更有效,而PKP在中期(3個月左右)的功能改善方面體現(xiàn)出更大的優(yōu)勢。但從長期來看,兩者在疼痛緩解和功能改善方面并沒有太大的差別,但由于PKP的費用更高,所以作者推薦優(yōu)先選擇PVP。Papanastassiou等通過meta分析發(fā)現(xiàn)盡管二者在疼痛緩解率上無顯著差異,但均明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。但在改善生活質(zhì)量,減少骨水泥滲漏以及糾正脊柱后凸畸形等方面,PKP略勝一籌。而另一篇meta分析結(jié)果顯示,PKP和PVP治療OVCFs都是安全有效的,對于脊柱后凸畸形嚴重,椎體后部骨折,椎體壓縮嚴重的患者,可能PKP更加適合,但這需要更多的隨機臨床試驗(RCTs)來證實。
 
  當前有關(guān)VP術(shù)后再發(fā)OVCFs的主要成因尚未有明確定論,大多學者認為可能由于骨質(zhì)疏松的進展和VP對椎體本身特性及周邊環(huán)境的改變等綜合因素造成的。而手術(shù)和原發(fā)疾病,孰輕孰重?這正是目前爭議所在。有報道與保守治療相比,VP會增加患者術(shù)后再發(fā)OVCFs的風險。因此不在少數(shù)的人對VP的效果提出質(zhì)疑,其中Buchbinder等發(fā)現(xiàn)與假手術(shù)組相比,VP并沒有獲得更多的益處。但是多數(shù)的研究則得出相反的結(jié)論,認為術(shù)后出現(xiàn)OVCFs主要與骨質(zhì)疏松疾病自然進展有關(guān),而非VP之果。Zou等的meta分析結(jié)果顯示,VP相比于保守治療并沒有增加鄰椎骨折的風險。而Papanastassiou等通過meta分析發(fā)現(xiàn)PVP和PKP術(shù)后再骨折的發(fā)生率沒有顯著差異,但都顯著低于非手術(shù)治療組。當只納入RCTs時,三種方法的再骨折發(fā)生率沒有顯著差異。雖然這些結(jié)論還有待進一步的RCTs來證實,但目前的這些研究結(jié)果似乎更傾向于新發(fā)OVCFs可能只是骨質(zhì)疏松自然進程的表現(xiàn)之一。
 
  單側(cè)和雙側(cè)VP的療效以及對椎體再骨折的影響
 
  傳統(tǒng)的PKP采用的是經(jīng)雙側(cè)椎弓根進行骨水泥的注射,相比于單側(cè)VP,雙側(cè)VP雖然使骨水泥的分布更加對稱,但增加了手術(shù)時間,風險,費用以及骨水泥滲漏的概率。Song等研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)VP術(shù)后的臨床和影像結(jié)果與雙側(cè)VP相比沒有顯著差異。Chen等隨訪2年的研究也支持這一結(jié)論,認為在疼痛緩解,功能改善,椎體高度丟失率等方面兩者無顯著差異。而最近的一篇meta分析發(fā)現(xiàn)在Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、疼痛視覺模擬評分(VAS),影像結(jié)果以及并發(fā)癥的發(fā)生方面,兩者都沒有顯著差異??紤]到手術(shù)時間,費用以及射線暴露問題,作者推薦優(yōu)先選擇單側(cè)VP。因此,目前多數(shù)學者認為骨水泥的填充達到中線即可,尤其是對重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折者。防止?jié)B漏的重要性遠大于彌漫或均勻充填。
 
  目前關(guān)于單側(cè)和雙側(cè)VP的研究中涉及的并發(fā)癥主要是骨水泥的滲漏和鄰椎的再骨折。Li等meta分析發(fā)現(xiàn)單側(cè)VP術(shù)后有6%的人發(fā)生骨水泥滲漏,而雙側(cè)VP術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率是8%,但是兩者沒有顯著差異。而關(guān)于鄰椎的再骨折,目前只有1項研究提到,且Li等分析后認為在兩組間沒有顯著差異。因此,關(guān)于單側(cè)和雙側(cè)VP對于術(shù)后再骨折以及其他并發(fā)癥的影響還需要更多的研究來揭示。
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