椎體骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的相關(guān)問題【二】

2017-11-21 來源：邵逸夫醫(yī)院骨科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：椎體成形（VP）術(shù)后再發(fā)OVCFs可以分為手術(shù)椎體，鄰近椎體和遠(yuǎn)隔椎體的再骨折。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率介于8-52%間。而關(guān)于術(shù)后再發(fā)OVCFs的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)研究將其定義為：VP術(shù)后患者再次出現(xiàn)背部疼痛，并伴有影像學(xué)表現(xiàn)如X線顯示椎體高度的減低，MRI顯示相應(yīng)水平骨髓水腫等。

　　椎體骨質(zhì)疏松性骨折椎體成形術(shù)后再骨折的相關(guān)問題【二】

　　VP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折危險(xiǎn)因素

　　1.骨壞死

　　根據(jù)椎體的血供特點(diǎn)，椎體前1/3處是“分水嶺”，此處骨折會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈破壞，從而造成骨壞死。Chen等研究發(fā)現(xiàn)，VP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折患者中有90%合并骨壞死，并且這些患者都呈囊性填充模式。因此推測，骨壞死使得椎體內(nèi)出現(xiàn)囊樣真空區(qū)域，使注入的骨水泥更傾向于呈團(tuán)塊狀，而非彌散分布，最終增加再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而Heo等研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)骨壞死的手術(shù)椎體其再發(fā)骨折的發(fā)生率為28.57%，明顯高于無骨壞死組的1.24%。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果也證實(shí)，再發(fā)骨折主要發(fā)生在沒有骨水泥支持的椎體部分。他們同時(shí)還發(fā)現(xiàn)對于發(fā)生骨壞死的患者而言，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也非常重要。如果在骨壞死早期進(jìn)行VP，術(shù)后隨著骨壞死的進(jìn)展，椎體將繼續(xù)塌陷，減弱椎體剛度，最終導(dǎo)致再發(fā)骨折。

　　2.椎體內(nèi)裂隙樣變和無骨水泥填充區(qū)

　　骨缺血性壞死，生物力學(xué)因素如活動(dòng)度大，以及骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨質(zhì)缺損難以修復(fù)等是導(dǎo)致椎體內(nèi)裂隙樣變發(fā)生的主要原因。在椎體內(nèi)裂隙樣變區(qū)，正常的椎體結(jié)構(gòu)被破壞，椎體剛度減弱，容易被球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張作用使骨水泥更容易形成團(tuán)塊狀填充，在骨水泥和終板之間形成一個(gè)無骨水泥填充的區(qū)域。繼而出現(xiàn)應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使骨水泥周圍骨組織變得更加脆弱，從而塌陷更加嚴(yán)重，導(dǎo)致再次骨折。Kim等研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后手術(shù)椎體再骨折患者中100%存在椎體內(nèi)裂隙樣變，70%存在無骨水泥填充區(qū)域，顯著高于術(shù)后未發(fā)生骨折患者的20%和8.6%。

　　3、椎體高度及脊柱后凸

　　研究發(fā)現(xiàn)VP術(shù)后再發(fā)手術(shù)椎體骨折組椎體前部高度平均恢復(fù)26%，顯著高于術(shù)后無骨折組的16.8%；脊柱后凸角平均恢復(fù)7.7°，顯著低于術(shù)后無骨折組的11.3°。因此認(rèn)為椎體前部高度糾正過度，脊柱后凸糾正不足是手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素,而這有可能是由于注入的骨水泥集中在椎體前部的緣故。

　　VP術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折危險(xiǎn)因素

　　1、低骨密度

　　最近兩篇meta分析都認(rèn)為低骨密度是PVP術(shù)后非手術(shù)椎體再發(fā)骨折的高危因素。骨密度水平反映了骨質(zhì)疏松的程度，Uppin等證實(shí)，隨著骨質(zhì)疏松程度的加深，新發(fā)椎體骨折更容易發(fā)生。Zou等研究發(fā)現(xiàn)VP相比于保守治療并沒有增加OVCFs患者鄰椎再骨折的風(fēng)險(xiǎn)，這提示新發(fā)骨折很可能僅僅是骨質(zhì)疏松這一原發(fā)疾病進(jìn)展所導(dǎo)致的繼發(fā)病變。

　　2、低BMI

　　有研究發(fā)現(xiàn)低BMI是VP術(shù)后新發(fā)鄰椎及非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素。低BMI者，脂肪含量低，意味著雌激素水平也較低30。而雌激素可以刺激成骨細(xì)胞分泌類骨質(zhì)，增加骨量。因此，低BMI使雌激素對成骨的刺激作用降低，更容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，這增加了OVCFs以及VP術(shù)后再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)Lin等31報(bào)導(dǎo)，BMI小于22對術(shù)后新發(fā)骨折有顯著的預(yù)測意義。

　　3、椎間隙骨水泥滲漏

　　骨水泥滲漏是VP的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率大概在11-73%。多篇文章分析認(rèn)為椎間隙骨水泥滲漏是術(shù)后非手術(shù)椎體再發(fā)骨折的高危因素。Kim等研究并解釋骨水泥滲漏到椎間盤增加了椎間盤的壓力，使椎體終板偏向鄰椎，這相當(dāng)于增加了椎體高度，使鄰椎的重力負(fù)荷也相應(yīng)增加了，因此加劇了鄰椎骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而Ahn等提出假設(shè)，鄰椎的再骨折是由于支柱效應(yīng)（pillareffect），當(dāng)骨水泥滲透到椎間隙，如果此時(shí)鄰椎較脆弱，增強(qiáng)后椎體和鄰椎之間的剛性梯度增大，容易引起鄰椎骨折。而遠(yuǎn)隔椎體的再骨折則是由于動(dòng)態(tài)錘效應(yīng)（dynamichammereffect），當(dāng)相鄰椎體的剛度足夠強(qiáng)，且鄰椎與增強(qiáng)椎體間的活動(dòng)度相對較小時(shí)，增加的強(qiáng)度就會(huì)對更遠(yuǎn)的椎體產(chǎn)生影響，導(dǎo)致遠(yuǎn)隔椎體的骨折，并提出椎體的相對活動(dòng)性與遠(yuǎn)隔椎體的再骨折相關(guān)。

　　4、椎體高度及脊柱后凸

　　理論上來說，我們需要把壓縮椎體恢復(fù)到正常生理高度。VP可以通過恢復(fù)塌陷椎體高度緩解脊柱后凸畸形，從而減輕后凸畸形引發(fā)的并發(fā)癥。但是，過度恢復(fù)椎體正常高度會(huì)增加其他椎體周圍軟組織的張力，增加鄰椎的負(fù)荷，最終導(dǎo)致新發(fā)骨折。也因?yàn)樽刁w高度的過度糾正，意味著脊柱后凸畸形也糾正過度，這也可能是術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為椎體高度糾正過度通過動(dòng)態(tài)錘效應(yīng)增加遠(yuǎn)隔椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但是更多的研究卻沒有發(fā)現(xiàn)兩者之間的相關(guān)性。

　　5、年齡

　　人體在代謝過程中不斷有活性氧產(chǎn)生，正常情況下機(jī)體抗氧化防御系統(tǒng)與之處于平衡狀態(tài)。隨著年齡的增大，性激素水平的下降，機(jī)體抗氧化能力下降，處于氧化應(yīng)激狀態(tài)。氧化應(yīng)激能抑制成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞而促進(jìn)破骨細(xì)胞的功能，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。因此，骨質(zhì)疏松程度與年齡成正比。有研究表明VP術(shù)后新發(fā)骨折組的患者平均年齡顯著高于無新發(fā)骨折組，提示高齡也是術(shù)后椎體再骨折的危險(xiǎn)因素。

　　6、抗骨質(zhì)疏松治療

　　和糖皮質(zhì)激素的使用

　　骨質(zhì)疏松是VP術(shù)后椎體再骨折的主要因素之一，因此針對骨質(zhì)疏松的藥物治療是預(yù)防椎體再骨折的重要措施，Black等發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的OVCFS患者再發(fā)椎體骨折的概率明顯高于抗骨質(zhì)疏松治療組。我們知道糖皮質(zhì)激素的大量使用是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的常見原因，Hiwatashi等研究發(fā)現(xiàn)長期使用激素治療的患者術(shù)后有69%再發(fā)OVCFs，顯著高于未用激素組的23%。

　　7、其他

　　還有一些危險(xiǎn)因素在不同的研究中有不同的結(jié)論，比如術(shù)前存在的椎體骨折數(shù)目，發(fā)生在胸腰段的骨折，已治療的椎體數(shù)目，骨水泥的注入量，代謝性疾病史，術(shù)后活動(dòng)水平等25。雖然這些因素的可靠性還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)，但對醫(yī)生更好的了解患者情況，合理使用VP這項(xiàng)技術(shù)還是很有價(jià)值的。并且，了解這些因素可以更好的對患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度的分級(jí)，進(jìn)行有針對性的預(yù)防管理。

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