1、出血

　　骨組織血運(yùn)豐富，尤其是骨斷面，手術(shù)時(shí)骨髓腔滲血不易控制。如果手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（如復(fù)雜的矯形手術(shù)）或者創(chuàng)面較大的手術(shù)，更容易會(huì)引起大量失血。如，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量一般為為500~3000ml;骶骨、脊柱腫瘤切除術(shù)，骨盆切除術(shù)和同種異體骨移植術(shù)等，有時(shí)達(dá)7000~8000ml，甚至10000ml。

　　四肢手術(shù)雖可在止血帶下進(jìn)行，但放松止血帶時(shí)，因局部血管擴(kuò)張，出血量也不可低估。影響術(shù)中出血量的因素，除與手術(shù)部位有關(guān)外，還與手術(shù)操作及麻醉管理有關(guān):操作不熟練，病人體動(dòng)或麻醉期間任何原因引起的血壓升高，均可使出血量加大成人骨盆骨折的失血量多在1000ml左右，重度損傷可達(dá)4000ml上肢、小腿骨折的失血量多在500-800ml，重度損傷可達(dá)2000ml。一般說來，術(shù)中根據(jù)紗布及吸引瓶?jī)?nèi)出血量估計(jì)較容易，而院前創(chuàng)傷性骨折出血，則失血量估計(jì)較難。因此，應(yīng)結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)及體格檢查，對(duì)出血量做出準(zhǔn)確地判斷股骨閉合性骨折失血量約1500~2000ml，肋骨骨折(每根)約150ml。

　　此外，需注意容量補(bǔ)充的速率，失血后應(yīng)及時(shí)輸血輸液，避免低血容量。容量的補(bǔ)充越被延遲，其所需補(bǔ)充的容量就大于損失量，否則難以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，需要注意維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定是治療的基礎(chǔ)。失血后，不僅血液丟失，還有功能性細(xì)胞外液的缺失。因此，當(dāng)失血量大于總血容量15%時(shí)，不僅要補(bǔ)充已喪失的血容量及生理需要量，還需補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液。

　　2、栓塞

　　大致分為脂肪栓塞、深靜脈血栓及肺栓塞。

　　脂肪栓塞是指骨骼或軟組織中的脂肪，在局部損傷破裂后，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，侵入靜脈血流，發(fā)生臟器和組織的栓塞，主要表現(xiàn)在肺或腦血管的栓塞。脂肪本身除引起肺血管內(nèi)的機(jī)械性梗阻外，其主要的危害源于脂滴被肺糖蛋白脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，后者對(duì)肺泡Ⅱ型細(xì)胞有較強(qiáng)的毒性，并釋放血管活性物質(zhì)，引起肺組織及毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害。

　　未及時(shí)進(jìn)行骨固定以及骨髓腔過度擴(kuò)大可導(dǎo)致圍術(shù)期脂肪栓塞發(fā)病率增加和癥狀加重，多發(fā)生于創(chuàng)傷或骨折后3-72h，好發(fā)部位為脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，所有長(zhǎng)骨骨折的患者都會(huì)產(chǎn)生不同程度的肺功能障礙，但臨床上出現(xiàn)明顯脂肪栓塞癥狀者僅占10%~15%，表現(xiàn)為低氧血癥、心動(dòng)過速、意識(shí)改變以及在結(jié)膜、腋下、上胸部有出血點(diǎn)。

　　當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因的胸痛、胸悶、呼吸困難、氣促及心動(dòng)過速、低氧血癥或神志障礙、嗜睡、昏迷，應(yīng)立即查找有無皮下或眼結(jié)膜點(diǎn)狀出血。及早發(fā)現(xiàn)栓塞征象，充分供氧和控制輸液量。大劑量激素在嚴(yán)重創(chuàng)傷后短期應(yīng)用可減輕脂肪栓塞的臨床癥狀，但大多數(shù)患者要適當(dāng)?shù)妮斠海浞值耐庖员苊獾脱跹Y，其預(yù)后通常都很好。

　　3、骨粘合劑并發(fā)癥

　　骨粘合劑(俗稱骨水泥)在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中填入骨髓腔的骨小梁間隙中，使之與人工假體鑲嵌，負(fù)重面積增加，負(fù)重能力增強(qiáng)，提高了人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，降低關(guān)節(jié)松動(dòng)率，并促使病人術(shù)后早期活動(dòng)。因此，對(duì)人工關(guān)節(jié)置換的推廣應(yīng)用起到了重大作用。

　　骨水泥應(yīng)用在人工關(guān)節(jié)置換中已有50余年歷史。多年的臨床應(yīng)用已證明骨水泥固定人工關(guān)節(jié)的療效確切，但在應(yīng)用的過程中逐漸注意到一些公認(rèn)的并發(fā)癥，統(tǒng)稱之為骨水泥植入綜合征，包括低血壓、低氧血癥、心肺功能障礙、甚至心博驟停、猝死等。填充骨粘合劑后可以立即發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，導(dǎo)致心跳驟停甚至死亡。

　　原因可能為：(1)骨水泥引起的直接血管擴(kuò)張和/或抑制心肌;(2)加壓使空氣、脂肪、骨髓進(jìn)入靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致肺栓塞的結(jié)果。

　　急性低血壓的有效治療是靜脈注射腎上腺素，應(yīng)用骨水泥之前應(yīng)該維持合適的有效循環(huán)血容量，可用多巴胺預(yù)防血壓降低。一般低血壓容易恢復(fù)在插入水泥股骨假體之后立即可見低氧血癥，可持續(xù)至手術(shù)后4-5天，診斷前需要排除特殊原因如下側(cè)肺肺不張、換氣不足、或液體過量。髖關(guān)節(jié)手術(shù)后缺氧一般也要持續(xù)幾天，這是由于股骨干骨水泥栓子或脂肪栓塞的作用。

　　術(shù)后處理包括給氧、監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度、慎用鎮(zhèn)靜劑、避免換氣不足或氣道阻塞、合適的液體處理和使用利尿劑。

　　4、止血帶綜合征

　　止血帶用于上下肢手術(shù)能減少出血，保持術(shù)野清晰，但止血帶可帶來一系列問題。

　　首先，止血帶會(huì)引起生理功能改變，如對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，使用30分鐘軀體感覺誘發(fā)電位消失和神經(jīng)傳導(dǎo)中斷，使用超過60分鐘引起止血帶疼痛和高血壓使用超過2小時(shí)可引起術(shù)后神經(jīng)麻痹在止血帶下方可能發(fā)生皮膚末梢神經(jīng)損傷。對(duì)肌肉的影響表現(xiàn)為，使用8分鐘內(nèi)逐漸出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)低氧，細(xì)胞內(nèi)肌酸水平降低和進(jìn)行性細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使用2小時(shí)后毛細(xì)血管壁通透性增加和肢體溫度進(jìn)行性降低，除此以外，還會(huì)出現(xiàn)全身效應(yīng)，體循環(huán)和肺循環(huán)動(dòng)脈壓升高，但如僅單側(cè)肢體使用止血帶，則二者改變不明顯。

　　止血帶麻痹發(fā)生原因與止血帶壓力過大或充氣時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，若神經(jīng)干長(zhǎng)時(shí)間受擠壓，并造成缺血、缺氧，即可發(fā)生經(jīng)干麻痹性損傷。處理的關(guān)鍵在于預(yù)防，掌握正確使用止血帶的規(guī)則，氣囊充氣壓力上肢高于收縮壓30-50mmHg，時(shí)間不超過1h;下肢高于收縮壓50-70mmHg，時(shí)間為1.5h。若需繼續(xù)使用，放氣5-15min后再次充氣。

　　止血帶疼痛發(fā)生的原因與止血帶麻痹相同，都可能與肌肉、血管、神經(jīng)受壓及細(xì)胞缺氧有關(guān)。在麻醉作用不夠完善時(shí)，表現(xiàn)尤為明顯。病人出現(xiàn)難以忍受的肢體疼痛，會(huì)煩躁不安，伸直出現(xiàn)血壓升高，使用鎮(zhèn)痛藥或加深麻醉都難以緩解，放松止血帶是最為有效的措施。在必須繼續(xù)使用止血帶時(shí)，可考慮應(yīng)用血管擴(kuò)張藥使其緩解。

　　止血帶休克多發(fā)生在止血帶放松后，因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)的急劇改變及循環(huán)失代償，表現(xiàn)為局部酸性代謝產(chǎn)物及乳酸堆積。處理方法為嚴(yán)格限制止血帶充氣壓力及時(shí)間，松止血帶期間，適當(dāng)加快輸血補(bǔ)液速度，以增加病人血容量；雙下肢同時(shí)使用止血帶，應(yīng)分別放開，不可同時(shí)放松。若出現(xiàn)休克、酸中毒，則需對(duì)癥處理。