癲癇病具有一個(gè)特征那就是慢性，由于異常的神經(jīng)元在大腦中的位置不同，因此有多種的表現(xiàn)。癲癇可以是運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)或自主神經(jīng)的伴有警覺程度的變化。癲癇病癥是腦部異常放電導(dǎo)致的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺、意識、神經(jīng)功能異常的一種疾病。讓我們從下面的內(nèi)容中一起來了解一下癲癇與精神障礙之間的關(guān)系。

癲癇患者精神障礙的診斷

癲癇患者的精神障礙診斷，需要結(jié)合神經(jīng)病學(xué)和精神病學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在依據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)推薦的癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)做出癲癇診斷后，還需要作出精神病學(xué)中精神分裂癥疾病譜的診斷。依據(jù)美國精神協(xié)會(huì)第五版的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders,FifthEdition,DSM-5)，精神障礙的診斷必須包括幻覺或妄想兩個(gè)核心癥狀之一，以及異常的思維或語言、行為紊亂以及陰性癥狀。根據(jù)病程的不同，精神異常持續(xù)時(shí)間1d~1個(gè)月，可以考慮為短暫性精神障礙；持續(xù)時(shí)間1～6個(gè)月之間，可以考慮為精神分裂癥樣障礙；持續(xù)時(shí)間＞6個(gè)月則可考慮為精神分裂癥。這些診斷均需要排除伴精神障礙的抑郁或雙向情感障礙等。

癲癇患者精神障礙的類型

癲癇患者出現(xiàn)精神障礙，根據(jù)精神障礙與癲癇的關(guān)系，可以分為以下三種類型：癲癇合并精神分裂癥、癲癇特有的精神障礙以及抗癲癇藥物(AEDs)誘發(fā)精神障礙。三種類別的精神障礙臨床表現(xiàn)、病程、治療原則以及預(yù)后均各有迥異，需要在臨床診治過程中進(jìn)行鑒別。

1、癲癇發(fā)作前

患友家屬要多與患者進(jìn)行溝通交流，用心觀察患者有無早期癥狀（先兆）：

01、軀體性感覺先兆：

刺痛、麻木、感覺缺失等；

02、精神性先兆：

錯(cuò)覺、幻覺等；

聽覺先兆：

聽見鈴聲、鳥叫等；

03、嗅覺先兆：聞到腥味、硫酸等刺鼻氣味

04、視覺先兆：看見光點(diǎn)、黑點(diǎn)等；

05、情緒先兆：焦慮、不安等。

有先兆時(shí)間允許時(shí)讓患者迅速平臥床上或就近躺在平整安全的地方；如時(shí)間倉促應(yīng)找支撐點(diǎn)順勢躺下并移開周圍危險(xiǎn)物品，松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。

平時(shí)多根據(jù)自身癲癇發(fā)作情況不斷總結(jié)，盡量避免，以減少癲癇發(fā)作。

2、癲癇發(fā)作中

無先兆而癲癇突然發(fā)作了，保持鎮(zhèn)靜并迅速觀察判斷屬于哪一類型的發(fā)作：

大發(fā)作

大發(fā)作（全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作）：以意識喪失和全身抽搐為特征以意識喪失和全身抽搐為特征?；颊叱３Ｍ蝗簧裰静磺澹蠼幸宦?，跌倒在地，雙眼上翻或目瞪口呆，隨即發(fā)生全身肌肉陣陣抽搐、口吐白沫、咬牙等癥狀，如大發(fā)作連續(xù)不斷，意識不能恢復(fù)則稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。

癲癇合并精神分裂癥

癲癇合并精神分裂癥，診斷需要符合DSM-5。既往研究發(fā)現(xiàn)，與普通人群相比，癲癇患者的精神分裂癥樣精神障礙的發(fā)病率明顯增高。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)癲癇的家族史以及精神疾病的家族史均是癲癇患者合并精神分裂癥的危險(xiǎn)因素，此外，癲癇起病年齡大，因癲癇住院的次數(shù)增多，均增加合并精神分裂癥的可能性。但是不同的癲癇發(fā)作類型之間，合并精神分裂癥的發(fā)病率并無差別。加拿大、芬蘭、英國、挪威、以色列等國家，以及中國臺灣省分別報(bào)告了以人口為基礎(chǔ)的研究，結(jié)果顯示癲癇人群合并精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群。復(fù)習(xí)以上文獻(xiàn)，可以發(fā)現(xiàn)上述研究僅對癲癇患者進(jìn)行精神病學(xué)評估，判斷有無精神分裂癥或精神分裂癥樣精神障礙，但是未能明確精神障礙與癲癇的關(guān)系。除非精神障礙出現(xiàn)在癲癇之前，否則無法確定精神障礙是否獨(dú)立于癲癇，難以和后文闡述的發(fā)作間期精神障礙截然分開。

癲癇特有的精神障礙

癲癇特有的精神障礙，不同于癲癇的精神疾病合并癥。這些臨床現(xiàn)象與癲癇密切相關(guān)，具有固有的臨床和電生理特點(diǎn)，不能納入DSM-5的神經(jīng)分裂癥疾病譜或者器質(zhì)性精神障礙的分類之中，但是目前ILAE提出的診斷分類缺乏實(shí)用性的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合病史仔細(xì)鑒別，給予不同的治療方案。

癲癇發(fā)作期精神障礙

癲癇發(fā)作本身可以表現(xiàn)為陽性精神癥狀。例如不伴意識障礙的局灶性發(fā)作，可以表現(xiàn)為焦慮、恐慌、各種形式的幻覺，甚至短暫的不正常觀念。額葉或者顳葉起源的局灶性發(fā)作，可以出現(xiàn)一些不正常的行為。局灶性發(fā)作因?yàn)闀r(shí)程較短、表現(xiàn)刻板重復(fù)，臨床往往易于和短暫性精神障礙鑒別，后者持續(xù)時(shí)間必須＞1d。但是在局灶性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時(shí)，若缺乏同步腦電的輔助，患者持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天的精神、行為異常，常難以和短暫性精神障礙相互鑒別。更罕見的是失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，患兒表現(xiàn)為持續(xù)的反應(yīng)遲鈍，也難以區(qū)分。

因此，推薦癲癇患者一旦出現(xiàn)精神癥狀，無論原來是何種癲癇發(fā)作類型，均需要盡快進(jìn)行腦電監(jiān)測。與既往腦電背景對比，若是出現(xiàn)顯著的腦電背景改變，需要警惕表現(xiàn)為發(fā)作性精神障礙的癲癇持續(xù)狀態(tài)，按照持續(xù)狀態(tài)的原則給予苯二氮卓類藥物中斷發(fā)作，同時(shí)調(diào)整AEDs治療方案，并且排查持續(xù)狀態(tài)的發(fā)生原因。這種類型的精神障礙，不建議給予抗精神病藥物治療。

癲癇發(fā)作間期精神障礙

發(fā)作間期精神障礙符合短暫性精神障礙的表現(xiàn)，臨床上以第三人稱聽幻覺或指令性幻覺為顯著特征，妄想內(nèi)容通常具有宗教色彩，患者伴隨情感波動(dòng)比較明顯，少見情感淡漠。與其他精神障礙相比，發(fā)作間期精神障礙患者的人格保存相對完整。精神癥狀的出現(xiàn)與癲癇發(fā)作沒有明確的時(shí)續(xù)關(guān)系，多見于發(fā)作較少的時(shí)期，但是未達(dá)到后文羅列的交替性精神障礙的標(biāo)準(zhǔn)。這一類型的精神障礙需要慎重加用抗精神病藥對癥處理，隨機(jī)對照研究和Meta分析報(bào)告10mg/d的奧氮平療效優(yōu)于12mg/d的氟哌啶醇。通常預(yù)后不良，需要長期用藥。

癲癇發(fā)作后精神障礙

這一現(xiàn)象在臨床上比較常見，其診斷和治療基本達(dá)到共識。發(fā)作后精神障礙通常見于叢集性發(fā)作之后，罕見于單次發(fā)作之后，而且多與不規(guī)則服藥后的發(fā)作增多相關(guān)?；颊哌B續(xù)出現(xiàn)數(shù)次嚴(yán)重的癲癇發(fā)作，通常經(jīng)歷一個(gè)相對平靜的時(shí)期，一般持續(xù)24～48h，不超過7d。患者的精神障礙表現(xiàn)為妄想和視、聽幻覺，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周，通常是1~2周?；颊哌€可以出現(xiàn)意識朦朧以及順行性遺忘。但隨著研究的深入，發(fā)作后精神障礙的診斷，有時(shí)難與原發(fā)性精神障礙加重相鑒別，因?yàn)榧韧裾系K病史恰恰是癲癇發(fā)作后精神障礙的危險(xiǎn)因素。發(fā)作后精神障礙可以短期應(yīng)用低劑量的抗精神病藥物對癥治療，一般可以完全緩解，預(yù)后良好。

交替性精神障礙

交替性精神障礙是癲癇患者特有的少見臨床轉(zhuǎn)換過程，診斷的確立需要結(jié)合病史、腦電和影像檢查結(jié)果?；颊弑憩F(xiàn)為頻繁癲癇發(fā)作和行為紊亂交替出現(xiàn)：有些時(shí)段患者出現(xiàn)頻繁的癲癇發(fā)作，發(fā)作間期行為正常；另一些時(shí)段癲癇發(fā)作完全緩解，隨之而來的是行為紊亂，可見幻覺、妄想和思維異常，可伴隨抑郁、躁狂或焦慮。兩種時(shí)段交替出現(xiàn)，伴隨特征性的腦電變化。與癲癇發(fā)作時(shí)段相比，行為紊亂時(shí)段連續(xù)60min的清醒腦電記錄顯示癲癇放電總數(shù)下降50%以上。這一臨床表現(xiàn)合并腦電圖特點(diǎn)，被命名為強(qiáng)迫正?；?Forcednormalization)。該類型的精神障礙常見于病程較長的藥物性抗癲癇患者，需要抗精神病藥干預(yù)，通常預(yù)后不良。

抗癲癇藥物誘發(fā)的精神障礙

AEDs誘發(fā)的情緒障礙研究較多，而精神障礙方面目前研究較少。目前尚無明確的AEDs誘發(fā)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考DSM-5，可以認(rèn)為如果患者出現(xiàn)幻覺或者妄想，而在近期開始使用、增加劑量或者停用某些藥物或者物質(zhì)，這些藥物或者物質(zhì)又能引起此類臨床表現(xiàn)，則可以考慮為藥物或物質(zhì)誘導(dǎo)的精神障礙。AEDs可以誘導(dǎo)精神障礙，但顯然其作用位點(diǎn)、藥代學(xué)特點(diǎn)等均不同于成癮性藥物或者物質(zhì)，因此有必要探求AEDs誘導(dǎo)精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ILAE推薦的AEDs誘導(dǎo)的精神病學(xué)疾病中，建議對于治療過程中出現(xiàn)的所有精神病學(xué)癥狀均進(jìn)行藥物相關(guān)性分析，包括是否在癥狀前30d開始用藥或者前7d開始撤藥。遺憾的是，AEDs誘導(dǎo)的精神障礙顯然不同于情感障礙或其他精神病學(xué)障礙。因此仍需要更詳細(xì)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。AEDs誘導(dǎo)的精神障礙一般預(yù)后良好，再去除誘發(fā)因素之后多可自行緩解。值得注意的是，在未考慮到精神障礙為藥物誘導(dǎo)而持續(xù)用藥，精神癥狀將持續(xù)存在。如果因此加用抗精神病藥物治療，患者將面臨雙重?fù)p害：抗精神病藥物可能誘發(fā)癲癇發(fā)作加重；AEDs持續(xù)誘發(fā)精神障礙。因此，建議在臨床診療過程中，癲癇患者一旦出現(xiàn)精神癥狀，首要排除AEDs誘導(dǎo)，避免醫(yī)源性的預(yù)后不良。