近日的JAMA指南概要板塊對AAN和AES聯(lián)合推出的成人首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作指南進行了提綱挈領的總結。該指南提出，首次癇性發(fā)作后是否立即治療應當基于個體化評估，并指出雖然無法改善患者長期預后，但可降低此后2年癲癇發(fā)作的風險。

臨床問題總結

在美國，每年約有15萬成年人出現首次癇性發(fā)作，其中只有不到一半的患者有明確原因。將癇性發(fā)作與類似的癥狀（如暈厥、運動障礙、代謝性疾?。┫噼b別，并且認識到暫時降低正常大腦癇性發(fā)作閾值的臨時因素不能建立起癲癇的診斷，這是很重要的。

癇性發(fā)作可引起嚴重的身體、心理和社會后果。而對于首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作的患者而言，復發(fā)風險是主要關注的焦點，并且是否需要立即接受抗癲癇藥物的治療也是一大問題。目前普遍認為，經歷過2次無端發(fā)作的患者應當接受抗癲癇藥物治療，因為對于這類患者而言，復發(fā)的風險是相當高的（1年時為57%，4年時為73%）。新的指南基于證據提出了建議，用于對首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作的成年患者進行評估，以及抗癲癇藥物的管理。

指南概況

證據基礎

系統(tǒng)評價回顧了43篇相關文章，包括1982年至2012年的5項隨機臨床試驗，并根據AAN分類對預后和治療性文章進行評級?；陔S機臨床試驗的質量和數量，證據強度被分為A級（強），B級（中級）和C級（弱）。

為了解決以下問題，委員會收集了首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作成人患者的預后和治療證據：

?第一次癇性發(fā)作后的復發(fā)風險如何？

?立即使用抗癲癇藥物治療是否會降低或改變：

-癲癇復發(fā)的短期風險？

-癇性發(fā)作緩解或不再發(fā)作的長期預后？

?對于立即使用抗癲癇藥物的患者，有何不良事件風險？

非誘發(fā)性癇性發(fā)作被分類為未知病因，或與既往腦損傷或進行性中樞神經系統(tǒng)疾病有關的癇性發(fā)作。而由于急性腦損傷引起的誘發(fā)性癇性發(fā)作在此后出現非誘發(fā)性癇性發(fā)作的風險較低（3%～10%），因而被排除在外。

獲益與風險

基于10項包括了使用過和未使用抗癲癇藥物治療的患者的研究，在前2年內，首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作的成年人中，癲癇復發(fā)的總體風險在21%至45%之間。癲癇復發(fā)的累積風險在1年后為32%，在5年后為46%。在下述幾種臨床情況下，患者癲癇復發(fā)的風險會增加：

?(1)證據等級A–此前有癥狀性腦損傷（卒中、感染、腦創(chuàng)傷）的患者，與原因不明的癇性發(fā)作相比，在發(fā)作后1年、3年、5年，癲癇復發(fā)的多變量相對比例有所增加，為2.55（95%CI，1.44–4.5；單變量絕對風險，26%，41%，48%vs10%，24%，29%）；

?(2)證據等級A–顯示癲癇樣異常腦電圖的患者，與腦電圖無異常的患者相比，在發(fā)作后1年和5年，癲癇復發(fā)的多變量相對比例有所增加，為2.16（95%CI，1.07-4.38；單變量絕對比例，15%和58%vs9%和26%）；

?(3)證據等級B–腦CT檢查存在異常表現的患者，與腦CT無異常的患者相比，在發(fā)作后1年和4年，癲癇復發(fā)的多變量風險比增加，為2.44（95%CI，1.09-5.44；單變量絕對比例，89%vs42%）；

?(4)證據等級B–夜間癇性發(fā)作的患者，與初次癇性發(fā)作發(fā)生在覺醒時的患者相比，癲癇復發(fā)的多變量比值比增加，為2.1（95%CI，1.0-4.3；單變量絕對比例，54%vs25%）。

該指南同時提醒注意，由于沒有這些風險相組合的相關數據，因此目前沒有可以用于計算附加風險的公式。

在6項研究的1600名患者中，804名（50%）患者在第一次無端癇性發(fā)作后立即接受了抗癲癇藥物治療，隨后2年內的癲癇復發(fā)率在治療組中為23%，在未治療組中為43%。分析后得知：

?證據等級B–雖然立即進行抗癲癇藥物治療可能在隨后的2年內將癲癇復發(fā)的絕對風險降低35%，但與沒有治療相比，治療可能無法改善生活質量，如身體、心理和社會功能；

?證據等級C–與延遲治療直到第2次癇性發(fā)作相比，立即使用抗癲癇藥物治療似乎并不能改善長期獲得持續(xù)癲癇緩解的機會；

?證據等級B–此外，使用抗癲癇藥物治療可與廣泛的輕微、可逆不良事件相關，在7%～31%的患者中至少發(fā)生1次。潛在的副作用因制劑不同而異，可包括鎮(zhèn)靜狀態(tài)、頭暈、共濟失調、體重增加、皮疹、脫發(fā)和胃腸道癥狀。

討論

盡管該指南避免了“治療還是不治療”的明確建議，大多數指南建議順應當前的臨床實踐。例如，各個國家和地區(qū)在癲癇患者的駕駛執(zhí)照要求上差異很大，這也使得醫(yī)生向患者提出準確的指示變得復雜起來。

新指南強調，臨床醫(yī)生應當個體化權衡癲癇復發(fā)的風險與抗癲癇藥的不良反應，并考慮患者的偏好。例如，在具有正常腦電圖和腦MRI結果的患者中，在接下來的2年中癲癇復發(fā)的風險相對較低，約為25%。雖然一些患者可能可以接受25%的風險，但其他患者可能認為這一風險太高了。無論如何，應當告知患者立即治療可能不會改善長期預后，但會降低未來2年的癲癇發(fā)作風險。對于具有多種癲癇復發(fā)風險的首次非誘發(fā)性癇性發(fā)作患者，幾乎沒有數據可以確定抗癲癇藥物應當持續(xù)多久。

在不良反應方面，一項II類對照研究比較了立即使用抗癲癇藥物和延遲治療的效果，發(fā)現因為癲癇發(fā)作減少的益處被藥物的不良事件所抵消，二者之間標準2年生活質量指標沒有顯著差異。評估藥物不良事件研究中的抗癲癇藥物屬于老牌藥物（如苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪），而指南則指出，新型藥物的不良反應可能較少并與老牌藥物有所不同。

是否對首次發(fā)作的患者立即進行藥物治療，取決于復發(fā)的風險以及治療是否會改善他們的生活質量。然而在這一方面，目前仍然缺乏精心設計的嚴格研究，顯然尚需進一步探討。需要對抗癲癇藥物的不良事件進行更多研究，特別是對于較新的藥物。