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一文理清:8 類(lèi)小兒癲癇腦病治療方案

2017-09-07 來(lái)源:航空總醫(yī)院神經(jīng)外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:癲癇發(fā)作可以是部分性也可以是全面性,類(lèi)型有單側(cè)或雙側(cè)陣攣性發(fā)作、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、失張力發(fā)作。

   小兒癲癇性腦病是嚴(yán)重的腦部疾病,通常具有特征性的腦電圖表現(xiàn),難治的癲癇發(fā)作以及嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育遲緩。其治療是一件具有挑戰(zhàn)性的事情,不同類(lèi)型的癲癇在治療上也具有相似之處。

 
  不同類(lèi)型癲癇抗癲癇藥物(AEDs)選擇推薦
 
  1.Ohtahara綜合征(OS)
 
  出生3個(gè)月內(nèi)起病,神經(jīng)發(fā)育預(yù)后很差,通常早期死亡。最常見(jiàn)的發(fā)作類(lèi)型為強(qiáng)直性痙攣,局灶性肌陣攣發(fā)作。OS后期可發(fā)展為West綜合征和/或Lennox-Gastant綜合征。腦電圖特征性地表現(xiàn)為爆發(fā)-抑制。病因包括基因突變、線粒體異常、大腦皮質(zhì)畸形、非酮癥性高甘氨酸血癥、圍產(chǎn)期缺血損傷。生物素酶缺陷也可引起OS。
 
  治療通常采用抗癲癇藥物(AEDs)聯(lián)合應(yīng)用,包括傳統(tǒng)AEDs,如托吡酯、左乙拉西坦和苯巴比妥,經(jīng)常輔以肌肉注射ACTH,口服強(qiáng)的松或/和維生素B6。亞葉酸對(duì)STXBP1基因缺失的患者有幫助。生物素應(yīng)用于生物素酶缺陷的患者。
 
  2.早期肌陣攣性腦病
 
  早期肌陣攣性腦病發(fā)生于新生兒早期,特征性表現(xiàn)為移動(dòng)性肌陣攣、難治性部分性發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。腦電圖也表現(xiàn)為典型的爆發(fā)-抑制?;純河袊?yán)重的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育停滯和肌張力減退。常見(jiàn)病因?yàn)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/yuer/beiyun/ysyc/' target='_blank'>遺傳性代謝障礙,包括非酮癥性高甘氨酸血癥、有機(jī)酸血癥、Zellweger綜合征、鉬輔酶缺陷癥。
 
  通常需要AEDs聯(lián)合使用為頻繁的癲癇發(fā)作帶來(lái)一些緩解。具體包括傳統(tǒng)AEDs,托吡酯、左乙拉西坦、氯硝西泮、氧異安定、維生素組合,如維生素B6、吡哆醛磷酸鹽以及其他的。生酮飲食也一直在嘗試,效果不一,但對(duì)GLUTI缺陷綜合征患者特別有效。
 
  3.嬰兒游走性部分性發(fā)作
 
  發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)嬰兒的一種嚴(yán)重癲癇綜合征。兩側(cè)大腦半球多灶性、游走性放電發(fā)作?;純河蓄^小畸形、神經(jīng)發(fā)育停滯或倒退和明顯殘疾。
 
  治療困難,抗癲癇藥物控制不良。有使用溴化物得到過(guò)較好反應(yīng),其他取得過(guò)療效的藥物包括司替戊醇、氯硝西泮、左乙拉西坦。Cilio等靜脈應(yīng)用左乙拉西坦治療2例患兒,均有效地控制了癲癇持續(xù)狀態(tài)。盧非酰胺在一些患兒身上顯示了潛在的療效。氨己烯酸和卡馬西平也聯(lián)合使用。拉科酰胺也可能是有效的。迷走神經(jīng)刺激和生酮飲食效果不確切。
 
  4.West綜合征
 
  多數(shù)患兒在出生后1年內(nèi)發(fā)病,新生兒的發(fā)病率為1/2500-4000。主要特征性表現(xiàn)包括嬰兒痙攣發(fā)作、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育停滯和腦電圖高度節(jié)律失調(diào),表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則高波幅慢波夾雜棘波、尖波。痙攣發(fā)作通常發(fā)生在初醒或睡前。
 
  產(chǎn)前和圍產(chǎn)期病因占總病例的40%以上,包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、神經(jīng)皮膚綜合癥、代謝障礙、新生兒缺血缺氧性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。與之相關(guān)的遺傳因素包括染色體異常和單基因缺陷。
 
  對(duì)傳統(tǒng)AEDs治療不敏感。治療方法包括肌肉注射ACTH、口服類(lèi)固醇、氨己烯酸,后者對(duì)結(jié)節(jié)性硬化癥患者特別有效。其他使用的藥物有托吡酯、維生素B6,但效果不清楚。
 
  5.Dravet綜合征
 
  新生兒的患病率為1/20000~40000。特征性表現(xiàn)為一側(cè)性或全面性陣攣或強(qiáng)直陣攣,常由發(fā)熱誘發(fā),甚至表現(xiàn)為發(fā)熱性癲癇持續(xù)狀態(tài)在1歲以內(nèi)。稍晚可能出現(xiàn)其他類(lèi)型的癲癇發(fā)作,包括肌陣攣、不典型失神發(fā)作和局灶性發(fā)作?;純嚎赡軙?huì)出現(xiàn)行為改變,包括自閉癥傾向,以及由1~4歲學(xué)習(xí)障礙。
 
  有強(qiáng)有力的證據(jù)表明司替戊醇能有效控制癲癇(聯(lián)合使用丙戊酸和氧異安定),只有很少的證據(jù)顯示托吡酯、唑尼沙胺、丙戊酸、溴化物、生酮飲食對(duì)治療有效。
 
  6.Landau-Kleffner綜合征(LKS)
 
  也稱(chēng)獲得性癲癇性失語(yǔ),好發(fā)于3~7歲兒童,男女之比為2:1。特征性表現(xiàn)為逐漸或突然的聽(tīng)覺(jué)性失語(yǔ)和語(yǔ)言表達(dá)障礙。所有LKS患兒均有腦電圖異常,最常見(jiàn)的為慢波睡眠期持續(xù)棘慢波(CSWS),在至少85%非快速動(dòng)眼睡眠期伴發(fā)癲癇。70%患兒合并癲癇發(fā)作,通常在睡眠期間,10歲之后得到改善。常見(jiàn)的癲癇類(lèi)型有部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作。
 
  AEDs可控制癲癇發(fā)作,但不能改善語(yǔ)言功能。傳統(tǒng)藥物如苯巴比妥、卡馬西平、苯妥英不起作用。丙戊酸鈉、氧異安定、氯硝西泮、乙琥胺可能會(huì)改善癥狀和減少癲癇發(fā)作。氨己烯酸和非爾氨酯可能也有效果。類(lèi)固醇和靜脈注射免疫球蛋白有助于減少癲癇發(fā)作和改善癥狀。手術(shù)治療如多處軟膜下橫切術(shù)(MST)在一些病例顯示也有效。
 
  7.Lennox-Gastaut綜合征(LGS)
 
  是一種嚴(yán)重的小兒癲癇性腦病綜合征,特征性表現(xiàn)為多種癲癇發(fā)作形式、智力發(fā)育落后、腦電圖呈現(xiàn)陣發(fā)性快節(jié)律和發(fā)作間期彌漫性慢棘-慢波發(fā)放(1.5~2Hz)、腦電圖背景活動(dòng)減慢。常見(jiàn)的癲癇發(fā)作形式有強(qiáng)直性發(fā)作、失張力發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、非典型失神發(fā)作。LGS占5歲之前發(fā)作兒童癲癇的1%~4%,在男孩中更常見(jiàn)。
 
  LGS可分為特發(fā)性和癥狀性。病前無(wú)智力發(fā)育遲滯,無(wú)背景疾病,無(wú)病因可尋,初診檢查無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常,也無(wú)神經(jīng)影像學(xué)異常者列為特發(fā)性。如果能找到一個(gè)可能的病因則診斷為癥狀性,這樣的病人約占70%。這些潛在的病因包括腦炎、腦膜炎、結(jié)節(jié)性硬化、腦畸形(例如皮質(zhì)發(fā)育不良)、新生兒窒息、創(chuàng)傷。
 
  治療LGS抗癲癇藥物有拉莫三嗪、托吡酯、非爾氨酯、盧非酰胺和氧異安定。據(jù)觀察,丙戊酸、左乙拉西坦、加巴噴丁、氨己烯酸、苯二氮卓類(lèi)(如氯硝西泮)對(duì)治療也有好處。非藥物治療包括迷走神經(jīng)刺激術(shù)、生酮飲食療法、胼胝體切開(kāi)術(shù),后者對(duì)跌倒發(fā)作有較好療效。在某些病例也采用過(guò)大腦半球切除術(shù)。生酮飲食對(duì)LGS患者效果明顯。
 
  8.慢波睡眠期持續(xù)性棘慢復(fù)合波癲癇性腦病
 
  特征性表現(xiàn)為棘慢波發(fā)放幾乎持續(xù)整個(gè)慢波睡眠期(≥85%),也稱(chēng)為慢波睡眠期電持續(xù)狀態(tài)(ESES)。臨床表現(xiàn)包括不同的癲癇發(fā)作類(lèi)型、神經(jīng)心理?yè)p傷和運(yùn)動(dòng)倒退。發(fā)病年齡一般在4~5歲。發(fā)病之前可以正?;蚴怯芯襁\(yùn)動(dòng)發(fā)育異常,如輕偏癱、偏癱、痙攣型四肢癱、肌張力減退、共濟(jì)失調(diào)。
 
  癲癇發(fā)作可以是部分性也可以是全面性,類(lèi)型有單側(cè)或雙側(cè)陣攣性發(fā)作、全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、不典型失神發(fā)作、部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、失張力發(fā)作。早期通常在夜間發(fā)作,發(fā)作不頻繁,隨著時(shí)間頻率增加并變得難以治療。但長(zhǎng)期預(yù)后較好,在十多歲時(shí)癲癇發(fā)作停止。
 
  當(dāng)前的治療藥物有丙戊酸、氧異安定和乙琥胺。大劑量激素沖擊治療和生酮飲食療法也有療效。
 
  AEDs通常會(huì)相互作用,當(dāng)選擇一種新的藥物時(shí),醫(yī)生必須了解藥物間的相互作用。這些嚴(yán)重癲癇綜合征的治療旨在改善癥狀,而要避免過(guò)度用藥以產(chǎn)生副作用,特別是過(guò)度鎮(zhèn)靜、行為障礙、過(guò)敏反應(yīng)和肝中毒。
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