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乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程(完整版),準媽媽必看

2018-08-21 來源:小貝殼shell  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:肝功能正?;蜉p度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦,在妊娠中期檢測HBVDNA水平(推薦用高靈敏試劑檢測),根據HBVDNA水平,決定是否需要進行抗病毒治療,以阻斷母嬰傳播。

母嬰傳播是乙型肝炎病毒(HBV)的重要傳播途徑,加強慢性HBV感染孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷母嬰傳播的有效途徑,為規(guī)范我國HBV母嬰阻斷臨床管理,我們組織感染病學、肝病學、免疫學與產科學專家參照國內外公認乙型肝炎防治指南和最新研究成果形成《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》,包括從初次產檢的篩查到嬰兒乙型肝炎免疫接種效果的評價,共10個連續(xù)的環(huán)節(jié)。

1.篩查
 
所有在門診初次產檢的孕婦,按要求篩查乙型肝炎、梅毒和艾滋病,其中乙型肝炎病毒血清標志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc;若HBsAg陰性,提供檢測結果咨詢,并指導常規(guī)孕期保??;若HBsAg陽性,需繼續(xù)評估乙型肝炎相關病情。

2.評估
 
對于HBsAg陽性的孕婦,需進一步檢測HBVDNA水平、肝功能生化指標和上腹部超聲。
 
(1)若HBVDNA陽性,排除其他相關因素后,出現ALT顯著異常,≥5×正常值上限(ULN),或診斷為肝硬化者,在充分溝通和知情同意的情況下,經感染科醫(yī)生或肝病科醫(yī)生評估后,建議給予替諾福韋酯(TDF)或替比夫定(LdT)進行抗病毒治療;
 
(2)若HBVDNA陽性,ALT在≥2×ULN~<5×ULN時可繼續(xù)觀察,如果觀察期間ALT≥5×ULN,則按2(1)處理;如果ALT<2×ULN,則按2(3)處理;如果隨訪至妊娠24周ALT仍在≥2×ULN~<5×ULN,在充分溝通和知情同意的情況下,給予TDF或LdT進行抗病毒治療;
 
(3)若HBVDNA陽性,ALT正?;騼H輕度異常(ALT<2×ULN)、無肝硬化表現,建議暫不處理,繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間,如果出現ALT持續(xù)升高(ALT≥2×ULN),則根據ALT水平按2(1)或2(2)處理,注意加查總膽紅素(TBil)和凝血酶原活動度(PTA)。

3.妊娠期管理
 
肝功能正常或輕度異常的未服用抗病毒藥物的孕婦,在妊娠中期檢測HBVDNA水平(推薦用高靈敏試劑檢測),根據HBVDNA水平,決定是否需要進行抗病毒治療,以阻斷母嬰傳播。
 
(1)若孕婦HBVDNA≥2×10^6IU/ml,在充分溝通和知情同意的情況下,可于妊娠24~28周給予TDF或LdT進行抗病毒治療。分娩前應復查HBVDNA,以了解抗病毒治療效果及母嬰傳播的風險;
 
(2)若孕婦HBVDNA<2×10^6IU/ml,則不予干預,繼續(xù)觀察。

4.分娩管理
 
(1)分娩方式:分娩方式與母嬰傳播風險沒有確切關系,根據產科指征決定分娩方式;
 
(2)新生兒處理:新生兒出生后立即移至復蘇臺,離開母血污染的環(huán)境;徹底清除體表的血液、黏液和羊水;處理臍帶前,需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物,按操作規(guī)程安全斷臍。

5.停藥時機
 
以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦,產后即可停藥;以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦,產后不建議停藥,停藥標準及時機可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》中相關內容。
 
6.嬰兒免疫
 
(1)出生12h內,在大腿前部外側肌肉或上臂三角肌內注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)100IU;
 
(2)同時在另一側大腿前部外側肌肉或上臂三角肌內注射重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml,在嬰兒1月齡和6月齡時分別注射第2和第3針乙型肝炎疫苗(各10μg/0.5ml);
 
(3)若嬰兒第2針乙型肝炎疫苗延遲時間在3個月以內,則盡快補打第2針,第3針仍在6月齡時注射;若超過3個月,應盡快接種第2針疫苗,至少間隔2個月后可接種第3針;
 
(4)低體質量兒(<2000g)或早產兒的免疫接種:低體質量兒(<2000g)或早產兒于出生12h內接種HBIG100IU+重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml,并于1、2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml;
 
如母親HBsAg不詳,則按母親HBsAg陽性處理,即于出生12小時內接種HBIG100IU+乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml,同時盡快檢測母親HBsAg,如母親HBsAg陽性,嬰兒于1、2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml;
 
如母親HBsAg陰性,出院時或1月齡時接種乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml,并在2和7月齡各注射一針乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml。
 
注意在完成三針乙型肝炎疫苗注射后1個月,檢測HBsAg和抗-HBs,了解免疫應答和HBV母嬰阻斷情況。

7.母乳喂養(yǎng)
 
(1)母親未服用抗病毒藥物者,新生兒接受規(guī)范的聯合免疫之后,可以進行母乳喂養(yǎng);如母乳喂養(yǎng)期間母親出現乙型肝炎活動,可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》中慢性乙型肝炎患者管理辦法處理;
 
(2)以阻斷母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦,分娩后停藥,可以母乳喂養(yǎng);
 
(3)以治療乙型肝炎為目的而服用抗病毒藥物的孕婦,分娩后繼續(xù)用藥,由于乳汁中存在少量的抗病毒藥物對嬰兒的安全性尚不清楚,目前不建議母乳喂養(yǎng)。但有研究表明,TDF在乳汁中藥物含量少、毒性有限。

8.母親產后隨訪
 
(1)產后繼續(xù)服用抗病毒藥物者,按慢性乙型肝炎患者的隨訪方案進行隨訪,每3個月復查肝功能、HBVDNA;每6個月復查乙型肝炎血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查;
 
(2)產后停藥者及未服用抗病毒藥物者,產后6~8周復查肝功能、HBVDNA。如果肝功能正常,以后每3~6個月復查肝功能、HBVDNA。如果肝功能異常,可參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》中乙型肝炎患者管理辦法處理。

9.嬰兒隨訪
 
嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后,抽靜脈血查HBsAg和抗-HBs,如HBsAg陽性,加查HBVDNA和肝功能。

10.嬰兒乙型肝炎免疫接種效果評價
 
嬰兒完成乙型肝炎全程免疫接種1個月后隨訪:
 
(1)免疫接種失敗,發(fā)生母嬰傳播:HBsAg陽性,伴或不伴HBeAg陽性,以后按HBV感染者進行隨訪;
 
(2)免疫接種無應答:HBsAg和抗-HBs均為陰性,無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否,建議檢查HBVDNA,如果HBVDNA為陰性,則使用重組酵母乙型肝炎疫苗10μg/0.5ml,重復0-1-6程序,完成復種后1個月,檢測HBsAg和抗-HBs,了解免疫應答和HBV感染情況;
 
(3)免疫接種成功:如果HBsAg陰性,同時抗-HBs陽性表明免疫接種成功。如果抗-HBs<100mIU/ml,為低應答;如果抗-HBs≥100mIU/ml,為中強應答。
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