專家告訴你：如何進(jìn)行乙肝的母嬰阻斷

2018-08-20 來源：小貝殼shell 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：2009年的歐洲肝病學(xué)會指南建議對妊娠末期，HBsAg(+),HBVDNA≥10的7次方IU/ml的孕婦口服拉米夫定（LAV），嬰兒出生后仍需采取聯(lián)合免疫措施。

在臨床工作和網(wǎng)絡(luò)咨詢過程中,經(jīng)常遇到很多已經(jīng)或計(jì)劃懷孕的女性慢性HBV感染者詢問有關(guān)如何防止嬰兒感染乙肝的問題，以往對該問題的認(rèn)識有很多分歧和疑問，但隨著大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的累積，認(rèn)識已漸趨成熟。下面就大家關(guān)心的幾個(gè)問題做一下分別的闡述。

一、母嬰傳播的主要途徑

乙肝母嬰傳播的途徑主要有三種：

1.宮內(nèi)感染：多發(fā)生于妊娠晚期，由于胎盤的老化受損，母體血液中的病毒突破胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)。

2.產(chǎn)時(shí)感染：分娩過程中新生兒難免暴露于含HBV的母體血液或分泌物，這也是母嬰傳播的最主要方式。

3.接觸感染：新生兒出生后與患者密切接觸而感染。

二、如何阻斷母嬰傳播

1.乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗聯(lián)合免疫阻斷

從最初的單純疫苗阻斷到后來的球蛋白和疫苗聯(lián)合阻斷，各家成功率報(bào)道不一。目前我國的慢性乙型肝炎防治指南對此有明確的建議，具體方法為新生兒出生后12小時(shí)內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量不低于100IU,同時(shí)在不同部位接種10微克重組酵母或20微克中國倉鼠目卵母細(xì)胞乙肝疫苗（嬰兒出生升后1、6個(gè)月還需再次接種乙肝疫苗。

也有建議出生后一個(gè)月再注射一次HBIG)，阻斷成功率可達(dá)95%以上。此方法主要針對新生兒而未考慮母體的因素，由于部分孕婦為非活動性HBsAg攜帶者，母體血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻斷成功率。如果根據(jù)母體的HBVDNA水平做細(xì)化分類，結(jié)果可能會有所折扣。

2.妊娠期間的抗病毒治療

2009年的歐洲肝病學(xué)會指南建議對妊娠末期，HBsAg(+),HBVDNA≥10的7次方IU/ml的孕婦口服拉米夫定（LAV），嬰兒出生后仍需采取聯(lián)合免疫措施。

我國2010年的乙肝防治指南共識指出：

⑴當(dāng)孕婦ALT升高，HBVDNA陽性時(shí)應(yīng)盡早抗病毒治療，目的是防治肝炎發(fā)作和肝功能失代償，同時(shí)可降低母嬰垂直傳播。

⑵處于免疫耐受期的孕婦，原則上可不必抗病毒治療。

⑶第一胎聯(lián)合阻斷失敗的孕婦再懷孕時(shí)應(yīng)及時(shí)抗病毒治療。

⑷肝炎活動期的孕婦，懷孕3個(gè)月后開始抗病毒治療更安全。

⑸孕婦抗病毒治療的藥物可選擇拉米夫定、替比夫定或替諾福韋。

⑹孕婦ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在懷孕晚期口服抗病毒藥物，如果病毒被抑制，可以降低感染的機(jī)會。

⑺母親HBVDNA小于10的8次方，聯(lián)合免疫阻斷的成功率大于90%。

三、母乳喂養(yǎng)的安全性

目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是經(jīng)過規(guī)范的聯(lián)合免疫后，可以母乳喂養(yǎng)。

四、目前尚存在的爭議

1.懷孕后期孕婦是否需要注射乙肝免疫球蛋白

目前多數(shù)的證據(jù)來自國內(nèi)，但國內(nèi)的研究均非隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），缺乏足夠的說服力，世界衛(wèi)生組織及我國衛(wèi)生部均無此建議。主要的疑問是，如此小劑量的HBIG是否足以中和孕婦體內(nèi)的病毒？是否會導(dǎo)致HBV免疫逃逸株的產(chǎn)生？如果該免疫逃逸株在人群中傳播，有可能影響現(xiàn)有疫苗的療效發(fā)揮。因此不建議孕婦注射HBIG!

2.孕婦是否可以通過服用抗病毒藥物來阻斷和減少母嬰傳播

目前公認(rèn)的事實(shí)是孕婦高病毒載量是導(dǎo)致免疫阻斷失敗的主要原因。因此，有人嘗試在妊娠后期讓孕婦預(yù)防性的服用抗病毒藥物，但國內(nèi)外報(bào)道的效果不一。相對得到大家認(rèn)同的觀點(diǎn)是，對于HBVDNA大于10的8次方拷貝/ml的孕婦，可以在妊娠最后1-3個(gè)月口服拉米夫定等藥物治療。但要注意的幾點(diǎn)是：妊娠結(jié)束后如何、何時(shí)停藥，停藥后是否會給孕婦帶來疾病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)？孕婦發(fā)生耐藥的風(fēng)險(xiǎn)是否增加？是否會給后續(xù)的治療帶來風(fēng)險(xiǎn)？因此，醫(yī)生可以推薦但首先要爭取患者及家屬的同意。

總之，母嬰垂直傳播的阻斷具有非常重要的意義，尤其是在我們這樣一個(gè)以母嬰傳播為主要傳染途徑的國家，可以說對于能否最終戰(zhàn)勝和消除乙肝具有決定性的意義。