肝腎陰虛證是指由肝腎陰液虧虛，陰不制陽，虛熱內(nèi)擾所致的證候。以頭暈?zāi)垦?、耳鳴健忘、口咽干燥、失眠多夢、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗顴紅、遺精經(jīng)少、舌紅少苔、脈細(xì)而數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，見于石淋、勞淋、尿濁、便秘、癭病、耳鳴、眩暈、心悸、痹證等病癥。

（一）常用處方——六味地黃湯

（1）藥物組成：大生地，粉丹皮，山茱萸，建澤瀉，懷山藥，云茯苓。

（2）基礎(chǔ)配伍：全方六味，適用于以肝腎陰虛，虛熱內(nèi)擾為基本病機的石淋、勞淋、尿濁、便秘、癭病、耳鳴、眩暈、心悸等慢性疾病。該方以大生地為君藥，該藥味厚氣薄，功專滋陰清熱、養(yǎng)血潤燥、涼血止血、生津止渴。臣以山茱萸補肝益腎，兼以澀精；懷山藥補脾固精。三藥相得，合為“三補”。佐以建澤瀉利濕泄?jié)?，粉丹皮清熱涼血，云茯苓淡滲脾濕。三藥相合，即為“三瀉”。

（3）主治：①肝腎陰虛為基本病機，膀胱濕熱為階段病機，癥見腰腹酸脹，偶見刺痛。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加車前子、懷牛膝、海金沙、生內(nèi)金；若濕熱漸除，腎氣未復(fù)，氣化失司者，在此基礎(chǔ)上加北黃芪、菟絲子、潼蒺藜、炒杜仲。

②肝腎陰虛為基本病機，腎絡(luò)受損為兼夾病機，癥見尿中泡沫，夜間為甚。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加北黃芪、全當(dāng)歸、鬼箭羽、蟬蛻。

③肝腎陰虛為基本病機，腸道失潤為階段病機，癥見大便干秘，努力始出，神疲乏力，肌膚瘙癢。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加北黃芪、全當(dāng)歸、生首烏、決明子。

④肝腎陰虛為基本病機，痰瘀搏結(jié)為階段病機，癥見神疲腰酸、頸部不舒。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加女貞子、旱蓮草、貓爪草、山慈菇。

⑤肝腎陰虛為基本病機，清竅失養(yǎng)為階段病機，癥見耳內(nèi)鳴響，聲如蟬叫。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加枸杞子、白菊花、石菖蒲、炙遠志、煅磁石、五味子、廣郁金、益智仁等。

⑥肝腎陰虛為基本病機，開闔失司為階段病機，癥見尿頻腹痛、腰酸時作。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加桑螵蛸、益智仁、瞿麥根、萹蓄、臺烏藥、小茴香等。

⑦肝腎陰虛為基本病機，肝陽偏亢為階段病機，癥見頭昏神疲、目干澀糊。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加枸杞子、白菊花、夏枯草、茶樹根、石決明、明天麻。

⑧肝腎陰虛為基本病機，心脈不暢為階段病機，癥見心胸惶惶、憋悶少氣、頭暈?zāi)亢?、耳鳴如蟬。若階段病機趨于主位，在此基礎(chǔ)上加北黃芪、全當(dāng)歸、柳桂枝、生甘草、炒棗仁、紫丹參、瓜蔞皮、真降香等。

此外，獨活寄生湯、養(yǎng)血平肝六對湯等方亦為常用的治療肝腎陰虛的主方。

（二）醫(yī)案舉隅

1.六味地黃湯加味治療石淋（肝腎陰虛，膀胱濕熱）治驗

毛某，男，29歲。2015年6月17日初診。

主訴：反復(fù)左腰腹部絞痛5年余。

病史：素有左腎結(jié)石病史。5年來，雖經(jīng)超聲碎石及微創(chuàng)手術(shù)治療6次，左腰腹部絞痛仍時作時休。1周以來，左腰酸脹，偶見刺痛。平素動則汗出，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。

查體：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。

中醫(yī)診斷：石淋。

辨證立法：肝腎陰虛為基本病機，膀胱濕熱為階段病機。治以滋肝益腎、益氣通淋，基本病機、階段病機標(biāo)本兼顧。

處方：六味地黃湯加味。

大生地30g，懷山藥30g，山萸肉12g，白茯苓12g，建澤瀉10g，粉丹皮10g，車前子（包煎）30g，懷牛膝15g，生黃芪30g，海金沙（包煎）30g，生雞內(nèi)金30g。水煎服，7劑。

二診：2015年7月8日。左側(cè)腰部脹滿減輕，余癥穩(wěn)定。此氣化有權(quán)，濕熱漸化之象，當(dāng)減清熱利濕之品，增強腎益精之味也。上方去車前子、懷牛膝，加菟絲子20g，潼蒺藜20g，炒杜仲15g，7劑。

三診：2015年8月26日。連服上方1個月，腰部脹滿若失。1周以來，口角糜爛，口干欲飲，大便欠潤，尿黃濁臭，入睡較慢。舌質(zhì)淡胖、尖紅，苔薄白，脈細(xì)?？紤]腎陰不足為基本病機，膀胱濕熱為階段病機，心火偏旺為即時病機，目前階段病機、即時病機趨于主位，故當(dāng)滋陰清火、清熱利濕、排石通淋，從階段病機、即時病機入手，標(biāo)本兼顧。

處方：白通草6g，淡竹葉15g，生甘草5g，大生地30g，凈連翹20g，對坐草30g，海金沙（包煎）20g，生雞內(nèi)金20g，滑石粉（包煎）10g，臺烏藥10g，川牛膝20g，車前子（包煎）30g。水煎服，7劑。

四診：2015年9月2日。藥后，口糜罷，大便通，夜寐欠安。此心熱雖除，陰液未復(fù)也，再當(dāng)滋陰清熱利濕，從本論治。

處方：大生地30g，懷山藥30g，山茱萸12g，白茯苓12g，粉丹皮10g，建澤瀉10g，女貞子30g，墨旱蓮15g，野百合20g，對坐草30g，海金沙（包煎）30g，雞內(nèi)金20g。水煎服，7劑。

按語：泌尿系統(tǒng)結(jié)石其位在腎或膀胱，多為腎陰虛弱，灼津成石或腎失氣化，聚濕為石。本案患者長年夜臥較晚，飲水較少，漸而腎陰不足，膀胱濕熱，以致左腎結(jié)石作矣，而腰部絞痛乃結(jié)石阻遏，氣血失暢之象。其中腎陰不足為基本病機，膀胱濕熱為階段病機，故初診以六味地黃湯合車前子、懷牛膝、海金沙、生內(nèi)金，滋陰清熱、利濕通淋并進，且以生黃芪益氣化石，以增藥效。二診時，患者腰部不適減，為濕熱漸化之象，故去車前子、懷牛膝，加菟絲子、潼蒺藜、炒杜仲加強益腎氣、助氣化之功。三診時，即時病機心熱上炎下移當(dāng)時，故口角糜爛、口干欲飲、大便欠潤、尿黃濁臭、入睡困難，遵“急者治標(biāo)”之意，以導(dǎo)赤散、六一散之屬滋陰清熱利濕。四診時，前癥解緩，再以清養(yǎng)之劑收功。

2.杞菊地黃湯加味治療耳鳴（肝腎陰虛，清竅失養(yǎng)）治驗

郭某，女，67歲。2015年9月2日初診。

主訴：反復(fù)耳鳴1年余。

病史：1年來，時覺耳內(nèi)鳴響，聲如蟬叫，夜間為甚，晝?nèi)蛰p減，發(fā)作之時，聽音尚無影響，雖經(jīng)高壓氧治療后緩解，然終未能消矣。平素頭暈?zāi)亢?，夜寐不佳，口中異味，偶有心悸，胃納可，二便調(diào)。素有子宮切除及胃切除史。

查體：舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：耳鳴。

辨證立法：肝腎陰虛為基本病機，清竅失養(yǎng)為階段病機。治以滋肝益腎、通絡(luò)宣竅，基本病機、階段病機標(biāo)本兼顧。

處方：杞菊地黃湯加味。

枸杞子30g，白菊花12g，大生地30g，懷山藥30g，山萸肉12g，白茯苓12g，粉丹皮12g，建澤瀉12g，石菖蒲15g，炙遠志10g，五味子10g，生龍骨30g，益智仁15g。水煎服，7劑。

二診：2015年9月9日。服藥1周，夜間耳鳴如蟬稍減，心悸未作，夜臥安寧。此肝腎陰液不足稍有緩解，清竅漸有濡潤之象，當(dāng)守原意再進。上方去遠志、龍骨、益智仁，加桑椹子20g，7劑。

三診：2015年9月23日。上方連進2周，耳鳴大減，頭暈亦緩，夜能安睡。藥證合拍，當(dāng)再予原法擊鼓再進。上方加煅磁石30g，7劑。

按語：耳鳴之辨先分虛實。一般以晝重夜輕或聽音模糊為實證、晝輕夜重或聽音清晰為虛證，故本案患者以虛證為主。本案患者耳鳴兼有頭暈?zāi)亢⒁姑虏患?、偶有心悸諸癥，可概括為肝腎陰虛、虛陽上擾，清竅失養(yǎng)、心神不寧之證，又以肝腎陰虛、虛陽上擾為基本病機；清竅失養(yǎng)、心神不寧為階段病機，故初診以滋肝益腎、通絡(luò)宣竅之法，杞菊地黃丸合耳聾左慈丸出入治之。二診時，患者雖耳鳴減，心神寧，但基本病機未變，故僅予原法出入，隨證去遠志、龍骨、益智仁，加桑椹子；三診時，患者諸癥大為改善，故再加煅磁石潛鎮(zhèn)以增加療效。