生物制劑在銀屑病治療中取得了顯著的效果，但在特殊人群（如慢性感染、腎損傷、圍手術(shù)期、妊娠或哺乳患者）中的使用問題沒有得到徹底解決，主要是因?yàn)檫@些患者被排除在臨床研究之外。本文根據(jù)Prisma系統(tǒng)評價(jià)指南，對1999年至2018年發(fā)表在PubMed、EMBASE和Scopus數(shù)據(jù)庫中的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)。

外科手術(shù)

TNF-α抑制劑治療銀屑病患者術(shù)前停藥時(shí)間是2至5個(gè)藥物半衰期；對于IL-12/23抑制劑（烏司奴單抗）建議如果感染風(fēng)險(xiǎn)較低則術(shù)前10周停藥，如果感染風(fēng)險(xiǎn)較高則術(shù)前15周停藥；對于IL-17抑制劑（司庫奇尤單抗）建議的停藥時(shí)間為術(shù)前12周至20周。

肺結(jié)核

TNF-α抑制劑治療的患者患結(jié)核或潛伏性結(jié)核重新被激活的風(fēng)險(xiǎn)很高，所以在治療前需篩查結(jié)核，通過結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（TST）或干擾素γ釋放試驗(yàn)（IGRA）和胸片檢查，如果患者結(jié)核病情不明確，需使用異煙肼預(yù)防治療9個(gè)月，而生物制劑治療開始于至少預(yù)防治療后的一個(gè)月。有報(bào)告顯示在烏司奴單抗治療下患者出現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核，甚至個(gè)別病例出現(xiàn)在預(yù)防治療下。而IL-17抑制劑在結(jié)核病方面的安全性是更令人鼓舞的，目前為止，沒有潛伏性結(jié)核病重新被激活的病例報(bào)告。

肝炎

在多個(gè)指南中都強(qiáng)烈推薦在使用TNF-α抑制劑前篩查HBV和HCV。歐洲肝病研究協(xié)會(huì)（EASL）指南指出，即使基線時(shí)病毒載量陽性患者的HBsAg陰性/HBcAb陽性，也需要在開始免疫抑制治療前接受抗病毒預(yù)防治療。

腎損傷

TNF-α抑制劑的分子量約為150KDa，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，這類藥物對腎功能不全患者影響不大，迄今沒有發(fā)現(xiàn)腎毒性，所以普遍的專家共識是TNF-α抑制劑可以作為該類患者安全的治療選擇。有個(gè)別病例報(bào)道烏司奴單抗也可以在這些患者中安全使用，但司庫奇尤單抗相關(guān)數(shù)據(jù)較少。

妊娠

迄今為止還沒有直接證據(jù)表明阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、依那西普和塞妥珠單抗有胚胎毒性或致畸性。單克隆抗體可通過胎盤主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)到達(dá)胎兒體內(nèi)，所以建議在妊娠第20周停用英夫利西單抗和阿達(dá)木單抗治療，如需繼續(xù)使用，則嬰兒應(yīng)在分娩后6個(gè)月再接種減毒活疫苗。由于結(jié)構(gòu)原因，依那西普可使用至妊娠30-32周，而塞妥珠單抗可用于整個(gè)妊娠期。IL-12和IL-23在妊娠中的作用尚不完全清楚，有關(guān)數(shù)據(jù)也很少，Wieringa等人報(bào)告了65名接受過至少一次烏司奴單抗治療的孕婦，其自然流產(chǎn)或先天性畸形的發(fā)生率并沒有增加。一項(xiàng)安全性報(bào)道稱對292名接受過至少一次司庫奇尤單抗治療的孕婦進(jìn)行登記，發(fā)現(xiàn)有73名足月正常新生兒，其自然流產(chǎn)率與平均孕齡30.6歲的一般人群相一致。

哺乳

有數(shù)據(jù)顯示阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗和依那西普在母乳中的濃度很低，而塞妥珠單抗幾乎檢測不到。但在治療中要考慮到這些生物制劑是蛋白質(zhì)分子，很可能會(huì)被嬰兒胃腸道中的蛋白水解酶破壞，也要考慮到對嬰兒胃腸道粘液的影響和致敏的可能性。相關(guān)烏司奴單抗的報(bào)道極為有限，它通常在母乳中檢測不到或濃度非常低，所以這種情況下吸收也是有限的。司庫奇尤單抗在這方面的數(shù)據(jù)較少。

總結(jié)

臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨上述特殊患者人群的治療難題，所以有必要對這些患者進(jìn)行大規(guī)模臨床研究和一系列病例報(bào)告，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)解決上述難題。