冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)體外循環(huán)管理原則

　　1．動(dòng)脈灌注

　　體外循環(huán)并行開始，應(yīng)防止動(dòng)脈壓波動(dòng)較大。要控制靜脈血流，不使心臟過空，防止心肌過早室顫。動(dòng)脈灌注流量應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈灌注壓（平均壓在60～80mmHg）、體溫及動(dòng)靜脈血氧飽和度而調(diào)整，一般維持在1.8-2.6L/m2/min。

　　冠心病患者多為中老年人，高血壓、糖尿病常見，血管彈性差，腦血流自主調(diào)節(jié)功能低，而且往往伴有周圍動(dòng)脈病變，頸動(dòng)脈狹窄約占5.6%，這類患者體外循環(huán)后易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)損害，因此體外循環(huán)中需維持灌注壓在70mmHg以上。

　　低血壓的處理：首先維持足夠的灌注流量，保證重要器官的灌注；如考慮有過敏因素，應(yīng)及時(shí)抗過敏處理，若無回升，可適當(dāng)使用阿拉明或苯腎上腺素等血管收縮藥，增加血管張力。

　　體外循環(huán)的中、晚期平均動(dòng)脈壓逐漸升高，主要原因有：①麻醉變淺，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，外周血管阻力增加；②體內(nèi)兒茶酚胺分泌增多；③氧分壓過高或二氧化碳分壓過低。高血壓的危害在于：外周血管阻力增加導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足，組織器官缺氧，酸性代謝產(chǎn)物增加，同時(shí)心臟后負(fù)荷增加，加重心肌做功與氧耗，應(yīng)該加深麻醉或加用血管活性藥。

　　高血壓的處理：首先加深麻醉，減少應(yīng)激反應(yīng)，配合使用鎮(zhèn)靜、降壓藥物，或適當(dāng)輔以血管擴(kuò)張劑。切勿以減少灌注流量來降低血壓，注意維持靜脈血氧飽和度>65%。注意開放心肌循環(huán)前用藥過多，開放后易出現(xiàn)低血壓。

　　復(fù)蘇后注意動(dòng)脈壓的穩(wěn)定性，避免大幅波動(dòng)，有利于維持移植血管橋的通暢與心肌灌注。

　　2．溫度

　　如手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)注意手術(shù)室內(nèi)溫度的變化，可用變溫毯保溫，防止病人體溫下降誘發(fā)室顫。體外循環(huán)過程中可維持鼻咽溫34℃左右。

　　3．心肌保護(hù)和器官灌注

　　術(shù)前患者心肌多處于嚴(yán)重的缺血狀態(tài)，與其他心臟病相比更不能耐受缺血缺氧，特別是在合并有嚴(yán)重瓣膜損壞、心臟明顯擴(kuò)大或急性心肌梗塞后的急癥手術(shù)，心臟功能較差，因此術(shù)中心肌保護(hù)十分重要，可影響術(shù)后復(fù)蘇的成敗與心功能恢復(fù)。

　　心肌保護(hù)的具體措施為：

　?。?）手術(shù)中維持滿意的灌注壓，保證冠狀動(dòng)脈血流足夠。

　　（2）阻斷期間降低心肌溫度，減少心肌氧耗。

　?。?）防止心臟過度膨脹，以免損傷心肌。

　?。?）心肌阻斷后，灌注停跳液對(duì)心肌保護(hù)有重要作用。由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或阻塞，常規(guī)經(jīng)升主動(dòng)脈根部順行灌注時(shí)，停跳液分布可能不均勻，影響心肌保護(hù)效果；經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注方法和經(jīng)血管橋灌注氧合血停跳液可及時(shí)為缺血區(qū)心肌提供氧及能量物質(zhì)，沖洗組織代謝產(chǎn)物，對(duì)嚴(yán)重缺血心肌可能起到積極的保護(hù)作用。但大量臨床實(shí)踐表明，冠狀動(dòng)脈逆灌注的心肌保護(hù)方法并非十分必要。