一、發(fā)病原因

食管是咽和胃之間的一段肌性食物通道。食管上端在第6頸椎下緣續(xù)于咽，沿脊柱前方下行，于第11胸椎體左側(cè)連于胃賁門。食管癌是一種地域性分布很強(qiáng)的惡性腫瘤，世界各國和地區(qū)的發(fā)病率相差很大。

我國高發(fā)，排在惡性腫瘤的第4位，年新發(fā)病例15萬以上，占世界年發(fā)病例總數(shù)的一半多。美國和歐洲等西方國家的發(fā)病率明顯低于亞非地區(qū)。而且，即使是在我國，高發(fā)區(qū)和低發(fā)區(qū)食管癌發(fā)病率也相差幾十倍至幾百倍。

總之，食管癌的流行病學(xué)特點(diǎn)主要有：

1、有明顯的地域和人群分布，我國主要分布于太行山區(qū)河南、河北和山西省，大別山區(qū)的鄂皖交界地區(qū)，四川盆地和川西北，江蘇省的蘇北地區(qū)，閩粵交界地區(qū)和新疆哈薩克族居住地。

2、食管癌高發(fā)區(qū)的中心區(qū)域發(fā)病率最高，向四周梯度降低。

3、貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)農(nóng)村高于城市。

4、有色人種高于白人。

5、亞非國家高于歐美國家。

6、男性高于女性，有家族史高于無家族史者。

7、高發(fā)區(qū)正常人群的上皮細(xì)胞重度增生者常見。

8、食管癌的發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而增加（多數(shù)為60－70歲）。

食管癌準(zhǔn)確的病因仍不完全清楚。

多數(shù)認(rèn)為，食管粘膜上皮腫瘤的發(fā)生是由于多種因素聯(lián)合作用、長(zhǎng)期慢性刺激的結(jié)果。

①食管鱗癌發(fā)病高危人群共有的飲食特點(diǎn)是：

進(jìn)食過快、食物過熱、高淀粉食物、很少或不吃蔬菜和水果。

②其他可能的因素還包括：

水土和食物中缺乏某些微量元素，亞硝酸鹽類積蓄，食物結(jié)構(gòu)不合理導(dǎo)致維生素和必要脂肪酸缺乏和各種原因?qū)е率彻苷衬らL(zhǎng)期慢性損傷，口腔衛(wèi)生不良，長(zhǎng)期嗜酒，大量吸煙，長(zhǎng)期食用受霉菌（黃曲霉素）污染的食物，以及遺傳等因素（河南縣中食管患者中有家族史的占24％-61％）。

③同食管腺癌發(fā)生關(guān)系最密切的是Barrett食管。

所謂Barrett食管，就是食管胃結(jié)合部的食管鱗狀上皮被胃反流物造成的食管粘膜損傷－愈合反復(fù)發(fā)生，從而導(dǎo)致柱狀上皮化生的現(xiàn)象。這種柱狀上皮不是先天保留下來的柱狀粘膜，而是后來獲得的，并有一個(gè)反復(fù)再修復(fù)的過程。一般認(rèn)為，合并嚴(yán)重發(fā)育不良的Barrett食管是一種癌前病變，同浸潤性腺癌有著密切的關(guān)系，需手術(shù)切除。

食管癌多半發(fā)生在食管中段。

上段、中段、下段食管癌的發(fā)生比例分別為15％、50％和35％。病理類型以鱗癌為主，約占95％。

近年來，流行病學(xué)顯示，在我國仍以鱗癌為主，發(fā)病率有一定的下降趨勢(shì)。但是，在歐美食管癌的發(fā)病率卻呈上升趨勢(shì)，其中主要是食管腺癌。目前，歐美食管腺癌同鱗癌的比例各占一半。其中原因還不清楚，有人認(rèn)為食管腺癌的增加可能同Barrett食管和肥胖有一定關(guān)系。

二、癥狀

1、早期癥狀

食管癌的早期癥狀多不典型、沒有特異性、時(shí)好時(shí)壞和反復(fù)出現(xiàn)。常見不適包括：

①大口固體食物梗噎感。

這是一種最常見的早期癥狀。一般在第一口進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)，以后即消失，幾天到幾個(gè)月出現(xiàn)一次，容易被忽視。也有持續(xù)出現(xiàn)的，但多誤為咽炎或食管炎，自服消炎藥后能緩解，實(shí)際上不服任何藥物，癥狀亦可緩解，因?yàn)樵摪Y狀的發(fā)生不是由于疾病的機(jī)械梗阻所致，而是病變部位的炎癥，神經(jīng)反射、食管痙攣等因素有關(guān)。隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)癥狀的間隔時(shí)間逐漸縮短，癥狀更趨明顯。臨床上極易誤診。

②食管內(nèi)異物感。

約有15－21％的患者吞咽時(shí)自覺食管內(nèi)有異物感。部分病人進(jìn)食時(shí)感覺有異物黏附在食管壁上，吐不出、咽不下的不適感。異物感的部位多與食管病變的部位一致。

③胸骨后疼痛、不適或梗噎感。

進(jìn)食后或不進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)輕度胸骨后疼痛感，時(shí)有時(shí)無，進(jìn)食熱食時(shí)更易出現(xiàn)。有時(shí)候吞咽食物時(shí)在某一部位停滯或輕度梗噎感。

④下段食管癌還可以出現(xiàn)劍突下或上腹部不適，呃逆、噯氣。

2、中晚期癥狀

絕大多少食管癌患者到醫(yī)院就診時(shí)已經(jīng)是中晚期。中晚期食管癌的臨床癥狀主要包括：

①吞咽困難

90％左右的患者都是出現(xiàn)此癥狀后來醫(yī)院就醫(yī)，而且吞咽困難癥狀隨時(shí)間流失呈進(jìn)行性加重。開始進(jìn)食大塊食物時(shí)出現(xiàn)，逐步發(fā)展為進(jìn)食米飯大小食物時(shí)也需要開水或稀飯沖下，隨后發(fā)展為只能進(jìn)食半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，嚴(yán)重者最后滴水不進(jìn)。這個(gè)過程一般僅需3－6個(gè)月。

②梗阻

嚴(yán)重者進(jìn)食時(shí)完全梗阻，并常伴有持續(xù)性口吐泡沫樣粘液。這是由于食管癌的浸潤和炎癥反射性引起食管腺和唾液腺分泌增加所致。粘液積存在食管內(nèi)可導(dǎo)致返流、嘔吐甚至引起嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)吸入性肺炎。

③疼痛

多為進(jìn)食時(shí)吞咽痛，晚期者出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后或背部疼痛，其性質(zhì)為鈍痛或隱痛，亦有燒灼痛或刺痛，并伴有沉重感。疼痛的部位同病變的部位可以不一致。疼痛常常提示腫瘤已經(jīng)有外侵，引起食管周圍炎、縱隔炎，但也可以是腫瘤引起食管深層潰瘍所致。疼痛嚴(yán)重不能入睡或伴有發(fā)熱者，不但手術(shù)切除的可能性小，而且應(yīng)注意腫瘤穿孔的可能。

④出血

少數(shù)食管癌病人也會(huì)因嘔血或黑便而來醫(yī)院就診。腫瘤可浸潤大血管特別是胸主動(dòng)脈而造成致死性出血。對(duì)于有穿透性潰瘍的病例特別是CT檢查顯示腫瘤侵犯胸主動(dòng)脈者，應(yīng)注意出血可能。

⑤聲音嘶啞

常是腫瘤直接侵犯或氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后壓迫喉返神經(jīng)引起。

3、其他全身癥狀、轉(zhuǎn)移癥狀和并發(fā)癥

①體重下降和發(fā)熱。

因梗阻而進(jìn)食減少，營養(yǎng)情況日趨低下，消瘦、脫水常相繼出現(xiàn)。腫瘤擴(kuò)散時(shí)也會(huì)出現(xiàn)體重下降，發(fā)熱等情況。腫瘤熱多半發(fā)生在午后，38度左右，體溫在早晨和上午往往正常。

②腫瘤浸潤穿透食管侵犯縱隔、氣管、支氣管、肺門、心包、大血管等，引起縱隔炎、膿腫、肺炎、肺膿腫、氣管支氣管瘺、致死性大出血等。

③全身廣泛轉(zhuǎn)移引起的相應(yīng)癥狀。

如肺轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難等；腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)腹痛，食欲下降等，肝轉(zhuǎn)移時(shí)，出現(xiàn)右上腹痛、食欲下降、黃疸、腹水、大出血、昏迷等。

④惡液質(zhì)、脫水、衰竭。表現(xiàn)為極度消瘦和衰竭，常伴有水電介質(zhì)紊亂。

三、體征

1、淺表淋巴結(jié)腫大

鎖骨上淋巴結(jié)腫大是食管癌患者的常見體征。頸段和胸段食管癌都有發(fā)生鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。多數(shù)腫大淋巴結(jié)非常堅(jiān)硬，如石質(zhì)，固定。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，主要來自頸段和上胸段食管癌。偶爾也有腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。除此之外，其他部位淺表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率非常低。

2、聲帶活動(dòng)受限或固定

如果患者有聲嘶，需行間接或直接喉鏡檢查，看是否有聲帶活動(dòng)受限或固定。聲嘶的原因大多是由于氣管食管溝淋巴結(jié)腫大壓迫或侵犯喉返神經(jīng)所致，有時(shí)也有可能為腫瘤直接侵犯喉返神經(jīng)。

3、轉(zhuǎn)移部位的相關(guān)體征

腫瘤轉(zhuǎn)移到其他部位可能會(huì)出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的體征。如有骨骼疼痛，了解疼痛部位是否有局部壓痛。

4、一般狀況

應(yīng)該注意患者全身營養(yǎng)狀況，有無發(fā)熱、貧血及惡病質(zhì)情況。

四、檢查方法

1、X線鋇餐檢查，也叫食管片。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，準(zhǔn)確性高，病人痛苦少，不但可觀察食管病灶部位，長(zhǎng)度，梗阻程度，潰瘍大小與深度，有無穿孔和瘺管形成，而且可觀察食管粘膜和食管動(dòng)力學(xué)改變。

2、CT斷層掃描/磁共振（MRI）。它不僅能看到病灶的部位、長(zhǎng)度，還能看到食管壁的厚度、腫瘤外侵、同鄰近臟器的關(guān)系、頸部或縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況以及肺部轉(zhuǎn)移情況。

3、食管腔內(nèi)超聲(EUS)。它對(duì)病灶的T分期準(zhǔn)確性高，約為70％－80％；同時(shí)對(duì)食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率也高于CT掃描，高達(dá)70％以上。

4、食管鏡檢查和活檢食管鏡檢查是診斷食管癌比較可靠的方法。它可以在直視下觀察腫瘤的大小、形態(tài)和部位，同時(shí)還可在病變部位活檢或刷片檢查。

5、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）：它能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其對(duì)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移有更高的敏感性。這一檢查在歐美國家已被視為常規(guī)。

6、腹部CT/B超：發(fā)現(xiàn)或排除腹部轉(zhuǎn)移灶。

7、ECT：如有懷疑骨轉(zhuǎn)移，應(yīng)該進(jìn)行ECT檢查。

8、食管拉網(wǎng)：如果食管鏡等無法取到病理時(shí)，食管拉網(wǎng)是取得細(xì)胞學(xué)診斷的另一方法。

9、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等。這些檢查是為了評(píng)估患者的一般狀況，為治療選擇提高參考。