重癥肌無(wú)力（Myasthenia  gravis，MG）是累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體的自身免疫性疾病，由于接頭處傳導(dǎo)的安全系數(shù)降低而致骨骼肌易疲勞和無(wú)力。重癥肌無(wú)力患者因各種因素使病情加重而出現(xiàn)呼吸、吞咽困難，不能維持基本生活、生命體征，稱為重癥肌無(wú)力危象，重癥肌無(wú)力危象發(fā)生率約占重癥肌無(wú)力患者總數(shù)的10％~26％。

第一節(jié)   誘發(fā)因素

 一、感染

由于長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療，MG患者容易并發(fā)各種感染，尤其是呼吸系統(tǒng)感染。感染性疾病加重MG癥狀的機(jī)制還不清楚?？赡芤虬l(fā)熱時(shí)突觸后膜去極化時(shí)間縮短，膽堿酯酶活力增加，神經(jīng)肌肉傳遞功能障礙，因而使肌無(wú)力加重。

 二、加重神經(jīng)-肌肉接頭阻滯的藥物使用

凡具有神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯作用或降低神經(jīng)肌肉突觸間傳遞安全系數(shù)的藥物均可加重MG病情或誘發(fā)MG危象。

1、抗生素：鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、四環(huán)素、潔霉素、氨芐青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等，均有神經(jīng)-肌肉傳遞阻滯作用。而至今尚未發(fā)現(xiàn)能加重MG的有：青霉素、氯霉素、紅霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、萬(wàn)古霉素和頭孢類抗生素（如先鋒霉素等）。部分病例是在MG診斷不明的情況下應(yīng)用，也有相當(dāng)部分是MG診斷明確，而臨床醫(yī)生缺乏有關(guān)專業(yè)知識(shí)而錯(cuò)誤選擇了影響神經(jīng)-肌肉接頭的抗生素。

2、心血管藥：利多卡因、奎尼丁、普魯卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、異搏停、咪噻芬、緩脈靈等。

3、抗癲癇藥：苯妥英鈉、乙琥胺、三甲雙酮等。

4、抗精神病藥：碳酸鋰、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定（特別是注射劑）。

5、麻醉藥：?jiǎn)岱?、氯仿、箭毒、乙醚。若因手術(shù)必須麻醉時(shí)可選用氟烷、氧化亞氮、環(huán)丙烷、琥珀膽堿等。

6、其他藥：青霉胺、氯奎、奎寧、氯化膽堿和肉堿等。

 三、抗膽堿能藥物使用不當(dāng)

部分MG患者由于治療效果不好，自行突然停藥或擅自加藥，均可導(dǎo)致臨床癥狀加重。

 四、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程

在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療早期，或減量過快，也可誘發(fā)危象。

 五、胸腺切除術(shù)后

胸腺切除術(shù)是治療MG主要方法之一，但往往在胸腺切除術(shù)后癥狀加重，一般發(fā)生在術(shù)后一周之內(nèi)，尤其術(shù)后三天內(nèi)。

 六、其他因素

過度疲勞；情緒激動(dòng)；預(yù)防接種；外傷或手術(shù)；月經(jīng)來(lái)潮；分娩。

第二節(jié)   臨床表現(xiàn)與分型

其主要表現(xiàn)為肌無(wú)力突然加重，特別是肋間肌、膈、咽喉肌的肌力極度減弱，肺活量降低，呼吸困難，喉和支氣管分泌物增加而且無(wú)法排除。重癥肌無(wú)力危象通?？煞譃榧o(wú)力型危象、膽堿能型危象和反拗型危象三類。以肌無(wú)力型危象最常見，如國(guó)內(nèi)237次危象發(fā)作的統(tǒng)計(jì)中肌無(wú)力型危象占89％。

 一、肌無(wú)力型危象

即新斯的明不足危象。表現(xiàn)為呼吸微弱，咳嗽無(wú)力，語(yǔ)音低微及煩躁，發(fā)紺等缺氧癥狀。

 二、膽堿能型危象

即新斯的明過量危象。系因抗膽堿酯酶藥物應(yīng)用過量所致。除呼吸困難外，尚有乙酰膽堿蓄積過多癥狀。如：

①毒章堿樣中毒癥狀：瞳孔縮小、流涎、腹痛、嘔吐、多汗、心率減慢等；

②煙堿樣中毒癥狀：肌肉震顫、痙攣和緊縮感；

③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：意識(shí)不清、精神錯(cuò)亂、抽搐等。阿托品0.5mg，靜脈注射，癥狀可緩解。

 三、反拗型危象

系指難以區(qū)分性質(zhì)的危象。即不能通過停用或加大抗膽堿酯酶藥量來(lái)改善癥狀者。多在長(zhǎng)期較大劑量應(yīng)用抗膽堿酯酶藥物后發(fā)生。

第三節(jié)   診斷與鑒別診斷

 一、重癥肌無(wú)力的診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)的特征，診斷一般不難。以下幾項(xiàng)檢查有助于診斷。

（一）肌肉疲勞試驗(yàn)

如令病人反復(fù)睜閉眼睛50次，眼瞼下垂明顯加重者為陽(yáng)性。

（二）藥物試驗(yàn)

抗膽堿酯酶藥物阻滯乙酰膽堿在突觸裂水解，延長(zhǎng)它的作用和增強(qiáng)乙酰膽堿受體的相互作用的能力，升高微小終板電位，增加神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的安全系數(shù)。這些藥物能緩解或減輕重癥肌無(wú)力病人的臨床癥狀和電生理異常，最常用的抗膽堿酯酶藥是騰喜龍，它的作用短暫，對(duì)95％重癥肌無(wú)力病例有效。陽(yáng)性反應(yīng)則可確診，個(gè)別病例反應(yīng)陰性，但不能排除重癥肌無(wú)力的診斷。建議傍晚或運(yùn)動(dòng)后在肌無(wú)力最重時(shí)才作此檢查。眼肌對(duì)此藥物最不敏感，故對(duì)局限于眼肌的重癥肌無(wú)力病例難以做出診斷。

靜注2～10 mg騰喜龍，初量2 mg作敏感試驗(yàn)，為對(duì)正服抗膽堿酯酶藥的病人，避免出現(xiàn)增加膽堿能的肌無(wú)力癥狀，作此檢查時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)備好處理過敏反應(yīng)和呼吸并發(fā)癥。陽(yáng)性反應(yīng)一般采用三聯(lián)盲目的方法，用生理鹽水和煙堿酸作對(duì)照。騰喜龍引起輕度頭痛、發(fā)熱感、煙堿酸可重復(fù)某些癥狀，但不影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，所以是比較理想的對(duì)照藥。

如反應(yīng)短暫，用常規(guī)床旁技術(shù)不易作記錄時(shí)，可用長(zhǎng)效的抗膽堿酯酶藥物，它們有較長(zhǎng)的潛伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注，10～30min內(nèi)可改善癥狀，持續(xù)4h。如反應(yīng)仍不肯定，則可作長(zhǎng)期試驗(yàn)，口報(bào)抗膽堿酯酶藥數(shù)周。

（三）電生理檢查

1、神經(jīng)重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)：低頻（低于10Hz／s）或高頻（高于10Hz／s  ）刺激，肌肉誘發(fā)電位的波幅均遞減，尤以前第4～5波的遞減對(duì)診斷價(jià)值更大。前者遞減超過10％，后者超過30％以上者為陽(yáng)性。

2、單纖維肌電圖：用單根纖維針電極，插在同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的二根肌纖維之間。兩個(gè)活動(dòng)電位之間潛伏期的各種形式以顫抖來(lái)表示。顫抖延長(zhǎng)，＞50μs  者屬陽(yáng)性。

3、鐙骨反射衰減：也被用來(lái)診斷重癥肌無(wú)力，對(duì)眼型高度敏感，但對(duì)全身型反應(yīng)差。

（四）血清學(xué)檢查

重癥肌無(wú)力病人血清中含有許多非特異性抗體，包括抗橫紋肌、抗核、抗甲狀腺、抗胃壁、抗產(chǎn)生精子和抗神經(jīng)元的抗體，可測(cè)定其含量供診斷作參考。

此外，還可進(jìn)行血清免疫球蛋白檢查，包括IgG、IgA、IgM、C3、補(bǔ)體測(cè)定等免疫學(xué)檢查，均有助于重癥肌無(wú)力的診斷。

（五）胸部影像學(xué)檢查

常規(guī)胸部平片仍是目前比較簡(jiǎn)單的檢查方法，對(duì)胸腺瘤的診斷可達(dá)62％。胸腺縱隔區(qū)體層攝影可發(fā)現(xiàn)30％胸片陰性的病例有胸腺瘤。胸部CT診斷符合率達(dá)94％，CT掃描可鑒別囊性或?qū)嵭?，有否鈣化并能發(fā)現(xiàn)較小的胸腺瘤，也可看出有否侵犯胸膜、肺及大血管等惡性胸腺瘤的指征。

 二、重癥肌無(wú)力危象的鑒別診斷

對(duì)以往已確診的重癥肌無(wú)力病人出現(xiàn)危象表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)詢問近期內(nèi)有無(wú)感染和應(yīng)用可加重癥狀的藥物等病史；抗膽堿酯酶和皮質(zhì)類固醇等治療藥物的應(yīng)用情況和用量等；除無(wú)力加重外，有無(wú)流涎、腹痛等其它癥狀。通過病史詢問，對(duì)危象類型?？傻玫匠醪脚袛唷?/p>

有的起病較急、發(fā)展較快的全身型病人，常在危象出現(xiàn)時(shí)才來(lái)就診。這時(shí)就需詳細(xì)詢問病情經(jīng)過和癥狀特點(diǎn)，以便與急性多發(fā)性肌炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)炎、肉毒中毒、肌無(wú)力綜合癥等疾病鑒別。必要時(shí)還可通過藥物試驗(yàn)幫助診斷。

為區(qū)分不同類型的危象，可在病史詢問和臨床檢查的基礎(chǔ)上試行騰喜龍?jiān)囼?yàn)。注藥后，肌無(wú)力先改善后再惡化者為肌無(wú)力型危、象，癥狀加重者為膽堿能型危象，無(wú)改善者為反拗型危象。如病情危急，對(duì)危象類型一時(shí)又分辨不清時(shí)，應(yīng)先行搶救，不必拘泥于分清危象性質(zhì)而延誤急救時(shí)機(jī)。