特邀復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任趙重波教授做客微訪談，與廣大神經(jīng)內(nèi)科站友一起分享「重癥肌無力的治療原則和策略」。現(xiàn)將微訪談精彩問答整理如下，供大家回顧學(xué)習(xí)。

問：趙教授好！本病具體如何治療的，激素你們?nèi)绾卧鰷p，免疫抑制劑你們用環(huán)磷酰胺嗎？效果如何？

趙重波教授：你好！在我們中心，我們使用激素主要是遞增法和遞減法：1.遞增法：強(qiáng)的松10-20mgqd每1周增加5-10mg?繼續(xù)增加到病情改善或0.75-1mg/kg；2.遞減法：甲強(qiáng)龍500mgqdx5-240mgqdx5-120mgqdx5改用強(qiáng)的松0.75-1mg/kg口服，維系4-16周（我們平均是6-8周），逐漸減為隔天劑量。我們用環(huán)磷酰胺的，0.5/m2靜脈注射，每月1次，總劑量9-10g，從經(jīng)驗(yàn)上而言療效尚可，但由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，僅為GPP級(jí)別的推薦。

問：趙老師好，激素后期如何減量，一些患者最后幾粒很難減去，如何避免及處理？

趙重波教授：你好！兩個(gè)選擇：1.減至最小有效劑量就不要再減了，小于5mgqod基本對(duì)人體沒有特別大影響；2.通過加用其他免疫抑制劑來取代激素?？偠灾?，疾病的治療是一場(chǎng)「交易」，在不可能痊愈的情況下，有舍才有得！

問：趙教授您好！請(qǐng)問本病激素治療的指征，沖擊治療如何減藥停藥，無效時(shí)換什么藥？謝謝！

趙重波教授：你好！對(duì)于膽堿酯酶抑制劑控制不佳的眼肌型（病人也有治療意愿）或已經(jīng)是全身型的患者都有指征使用激素治療。沖擊治療后減至0.75-1mg/kg強(qiáng)的松口服，癥狀緩解后，維持4-16周逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日最低有效劑量。定期嚴(yán)密隨訪病情對(duì)激素減量至關(guān)重要。激素?zé)o效可以聯(lián)用硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺或他克莫司或美羅華。

問：您好，趙主任，單純眼肌型重癥肌無力，適合多大量的激素，有一例單純左眼瞼下垂患者，口服強(qiáng)的松從30mg逐漸加至60mg，療程2周，效果欠佳，是怎么回事，請(qǐng)予以指導(dǎo)。

趙重波教授：你好！新發(fā)單純眼肌型重癥肌無力大多是激素敏感型的，一般強(qiáng)的松20-30mg就能見效，鮮有超過強(qiáng)的松0.75/kg者。你的病例如果強(qiáng)的松用量達(dá)到60mg都還沒有起效，要考慮一下有無以下問題可能：1.病程太長(zhǎng)，超過數(shù)年以上；2.僅有2周，激素尚未起效；3.診斷有誤，眼瞼下垂并不僅見于重癥肌無力，很多疾病均可導(dǎo)致，所以當(dāng)用較大劑量強(qiáng)的松治療所謂眼肌型重癥肌無力4周還無效時(shí)，需要重新審視最初的診斷。

問：請(qǐng)問趙老師，激素治療獲得最優(yōu)效果后需要維持多久呢？

趙重波教授：你好！2010年的EFENS指南和2012年的中國(guó)共識(shí)均推薦病情緩解后維持4-16周，逐漸減到隔日最小有效劑量。具體每個(gè)病人的減法因人而異，需要個(gè)體化，可通過密切隨訪實(shí)現(xiàn)。

問：請(qǐng)教趙教授，胸腺瘤術(shù)后激素怎么減量，我們這兒外科是主張快速減量，可我遇見好幾個(gè)病人快速減量后癥狀又出現(xiàn)的。謝謝！

趙重波教授：關(guān)鍵看術(shù)前病人的狀態(tài)，如果已經(jīng)是危象前期，當(dāng)然不適宜立即手術(shù)，可以先藥物治療改善肌無力。如果沒有到危象，可以考慮用人體丙球0.4/kg靜脈滴注，5天一個(gè)療程以作術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后出現(xiàn)危象不代表預(yù)后不好，危象目前的死亡率已經(jīng)降到3%以下，只有處理及時(shí)得當(dāng)，恢復(fù)都不錯(cuò)的。

趙重波教授：你好！如果有重癥肌無力，胸腺瘤術(shù)后為何要快減激素？胸腺瘤手術(shù)主要是解決瘤體本身，肌無力還是要通過足量足療程的免疫治療來改善的，快速減量必然導(dǎo)致病情反彈，這是一個(gè)非神經(jīng)科醫(yī)生容易走入的誤區(qū)。

問：趙教授，請(qǐng)教幾個(gè)問題：1.溴吡斯的明效果良好患者，需要一直服用還是減藥停藥？2.采用激素治療患者，如果效果良好，可以完全停藥還是最后需要小劑量長(zhǎng)期維持？3.患者單用溴吡斯的明效果不佳，加用激素后有效，此后的藥物是先停用激素嗎？4.MG患者在維手術(shù)期的藥物如何使用和調(diào)整？麻醉注意事項(xiàng)？

趙重波教授：1.溴吡斯的明是對(duì)癥藥物，如果病人情況一直都好，當(dāng)然可以停用，如果病情反復(fù)再吃回去，同時(shí)加用免疫抑制劑；2.激素治療有效可減到隔天最小有效劑量，維系2-3年。如果病情依然穩(wěn)定，可以停藥；3.加用激素有效是先停用溴吡斯的明；4.圍手術(shù)期的激素用量可以不超過強(qiáng)的松40mgqd，麻醉時(shí)不要用萬可松做肌松劑，另外在復(fù)蘇拔管時(shí)要加強(qiáng)呼吸血氧監(jiān)測(cè)。

問：眼肌型三年，吃了中藥和新斯的明，癥狀緩解多久可以停藥呢？有停藥的可能嗎？

趙重波教授：你好！1.這三年間如果都很穩(wěn)定，可以停藥?。?.當(dāng)然有停藥可能，重癥肌無力有一種狀態(tài)叫做完全緩解狀態(tài)（CR），如果不再?gòu)?fù)發(fā)就屬于治愈。

問：趙教授您好！請(qǐng)問在診所如果條件有限，僅憑病史、癥狀、體征和疲勞試驗(yàn)，能不能確診MG？還有，GC沖擊療法，有沒有一個(gè)統(tǒng)一的方案？謝謝！

趙重波教授：你好！1.對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)科醫(yī)生，憑波動(dòng)性肌無力+瞼下垂、疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性+新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，可以在臨床上診斷重癥肌無力，但這需要多年經(jīng)驗(yàn)的積累，足以支撐除外其他容易混淆的病例，譬如神經(jīng)官能癥、肌炎、線粒體病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、LEMS等，所以最好還是介紹到專科去進(jìn)一步診治，以免麻煩；2.糖皮質(zhì)激素沖擊治療沒有統(tǒng)一方案，中國(guó)專家共識(shí)推薦1g，我們是500mg甲強(qiáng)龍。

問：趙教授，文獻(xiàn)中報(bào)道MuskMG對(duì)乙酰膽堿支酶抑制劑多無效，甚至發(fā)生超敏反應(yīng)，誘發(fā)肌無力危象，趙版對(duì)MuskMG患者治療可否給點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)之談？

趙重波教授：你好！由于目前還沒有廣泛開展MuSK抗體的檢測(cè)，不敢說有經(jīng)驗(yàn)。曾經(jīng)治療過2例MuSK抗體陽(yáng)性的MG，對(duì)溴吡斯的明聯(lián)用激素是有效的，沒有發(fā)現(xiàn)所謂「超敏反應(yīng)」。

問：尊敬的趙老師，患者，男性，67歲，視物成雙1周。查體：左側(cè)上瞼下垂。晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)陽(yáng)性。肌電圖示左側(cè)眼瞼肌低頻衰減明顯。用溴吡斯的明60mgtid3天，無效。因?yàn)槌霈F(xiàn)腹痛等藥物反應(yīng)停用。改為激素使用將近1月后，癥狀有所好轉(zhuǎn)出院。MG對(duì)新斯的明沒有反應(yīng)嗎？是不是抗MUSK抗體陽(yáng)性的MG類型？

趙重波教授：你好！這個(gè)病人重癥肌無力的診斷成立，是否對(duì)溴吡斯的明有效需要前后觀察，不能憑病人自己所言，其實(shí)你門診給他肌注新斯的明就能判斷，當(dāng)然的確有部分病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑效果不佳。但是，不能憑患者對(duì)膽堿酯酶抑制劑效果不佳就推斷為MUSK抗體介導(dǎo)的重癥肌無力。MuSK抗體介導(dǎo)的重癥肌無力對(duì)膽堿酯酶抑制劑和激素反應(yīng)都欠佳，當(dāng)然最直接的證據(jù)是血清MuSK抗體的檢測(cè)。

問：一60歲女15年1月全身型患者胸腺瘤術(shù)后出現(xiàn)危象。2月份好轉(zhuǎn)后僅左瞼下垂，7月左瞼垂好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)右瞼下垂。請(qǐng)問1.分型是按發(fā)病時(shí)分型還是動(dòng)態(tài)分型，需要多長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定期可以重新分型？2.7月份的變化算加重，還是無變化？3.現(xiàn)在治療是口服強(qiáng)的松15mgQD、溴吡斯的明60mgtid合適嗎？

趙重波教授：你好！1.由于重癥肌無力的病情是動(dòng)態(tài)變化的，分型取決于醫(yī)生的目的，如果是科學(xué)研究和臨床治療，當(dāng)然是「所見即所得」的分型，重癥肌無力各型之間的切換沒有時(shí)間限定，但有一個(gè)概念，I型不等于眼肌型（眼肌型特指肌無力僅局限于眼外肌長(zhǎng)達(dá)2年以上者）；2.7月份只屬于病情的反復(fù)，不算加重；3.鑒于病人的病情反復(fù)多次，目前的治療不合適，建議添加免疫抑制劑。

問：能不能分享一下新的指南？謝謝！

趙重波教授：你好！歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟有2個(gè)指南，中國(guó)2015年指南也剛剛發(fā)表，請(qǐng)你按以下條目查閱文獻(xiàn)：1.EFNS/ENSGuidelinesforthetreatmentofocularmyasthenia.EurJNeurol.2014May;21(5):687-93.2.Guidelinesfortreatmentofautoimmuneneuromusculartransmissiondisorders.EurJNeurol.2010Jul;17(7):893-902.3.中國(guó)重癥肌無力診斷和治療指南2015.中華神經(jīng)科雜志。2015;48(11):934-945

問：老師，您好，指南中臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)具體是指什么？

趙重波教授：你好！臨床絕對(duì)評(píng)分是國(guó)內(nèi)許賢豪教授改良創(chuàng)建的一種評(píng)估重癥肌無力眼外肌受累程度的量表，包括8個(gè)項(xiàng)目：上瞼無力計(jì)分、上瞼疲勞試驗(yàn)、眼球水平活動(dòng)受限計(jì)分、上肢疲勞試驗(yàn)、下肢無力計(jì)分、面肌無力計(jì)分、咀嚼吞咽計(jì)分、呼吸肌無力計(jì)分，共計(jì)60分。具體請(qǐng)查閱許教授于1997年發(fā)表在中華神經(jīng)科雜志的文章，1997,30（2）：87-91

問：趙教授，對(duì)于青年女性重癥肌無力患者，是否可生產(chǎn)？懷孕期間應(yīng)如何調(diào)整藥物？

趙重波教授：你好！1.青年女性重癥肌無力患者當(dāng)然可以生產(chǎn)，處理方式同正常產(chǎn)婦，能順產(chǎn)則順產(chǎn)，不能可在連續(xù)硬膜下麻醉行剖宮產(chǎn)，不能因患病而不敢生育，妊娠對(duì)MG的長(zhǎng)期預(yù)后沒有影響。2.懷孕期間可以保留強(qiáng)的松和溴吡斯的明，其他免疫抑制劑在受精前三月停用。

問：請(qǐng)問趙教授重癥肌無力診斷中自身抗體的檢測(cè)目前抗原種類有無增加，抗體檢測(cè)的趨勢(shì)如何？謝謝！

趙重波教授：你好！以現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)來看，重癥肌無力實(shí)際上是一種臨床綜合征，其相關(guān)抗體除了經(jīng)典的乙酰膽堿受體抗體以往，近些年陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了MuSK抗體、LRP4抗體和Agrin抗體。從理論上說，凡是影響突觸后膜乙酰膽堿受體功能的相關(guān)蛋白一旦激發(fā)自身免疫反應(yīng)，可能臨床上就會(huì)出現(xiàn)重癥肌無力的癥狀。個(gè)人認(rèn)為，重癥肌無力相關(guān)抗體的清單還會(huì)不斷延長(zhǎng)。

問：重癥肌無力患者選擇丙球沖擊的指征是什么？血漿置換和丙球如何選擇？

趙重波教授：你好！血漿置換和丙球的指征類似，主要針對(duì)重癥全身型患者需短期改善癥狀或手術(shù)前準(zhǔn)備，眼肌型不建議使用這兩種治療方法。另，現(xiàn)有證據(jù)表明此兩種方法等效。

問：趙教授好！目前重癥肌無力的診斷仍然必須用肌肉活檢切片法嗎？診斷方面有沒有適宜基層醫(yī)院用的進(jìn)展？謝謝！

趙重波教授：你好！重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭疾病，其診斷不需要肌肉活檢，主要是臨床表現(xiàn)+疲勞試驗(yàn)+新斯的明試驗(yàn)+血清乙酰膽堿受體抗體+重復(fù)電刺激的綜合診斷。肌肉活檢是診斷肌病的重要措施。

問：?jiǎn)渭冄壅餍托枰委焼?？就只有左眼瞼下垂10年時(shí)間了。

趙重波教授：你好！疾病的治療取決于2個(gè)要素：1.病情嚴(yán)重性和對(duì)生活的影響；2.病人的意愿。單純眼肌型如果對(duì)生活影響不大，病人完全耐受，當(dāng)然可以不治療，但如果病人有積極意愿，那當(dāng)然需要治療了。病程10年的患者治療效果不一定佳，可以通過對(duì)新斯的明的反應(yīng)以及平素癥狀是否有波動(dòng)來預(yù)測(cè)治療反應(yīng)，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性或平素癥狀有波動(dòng)是有利預(yù)測(cè)因素。

問：眼肌型重癥肌無力如果溴吡啶斯的明效果好，初始治療還有必要加用激素嗎？

趙重波教授：你好！眼肌型重癥肌無力如果溴吡啶斯的明效果好，沒有必要初始治療時(shí)加用激素，因?yàn)橛胁∪丝赏ㄟ^溴吡斯的明的對(duì)癥治療改善癥狀而最終自行痊愈。

問：重癥肌無力能治愈嗎？

趙重波教授：你好！重癥肌無力是一種可以治療的慢性疾病，談不上治愈，但在正確規(guī)則的治療下多數(shù)病人可基本保持相對(duì)正常的生活狀態(tài)。其治療分為對(duì)癥治療、免疫抑制治療、免疫調(diào)節(jié)治療和胸腺切除治療。1.對(duì)癥治療主要應(yīng)用溴吡啶斯的明；2.免疫抑制治療包括糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松、地塞米松或甲基強(qiáng)的松）、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、他克莫司、環(huán)孢霉素等；3.免疫調(diào)節(jié)治療包括人體丙種球蛋白和血漿置換（或過濾）；4.胸腺切除主要適用于18歲以上胸腺增生的全身型治療效果不佳者及胸腺瘤者，兒童或少年胸腺增生病人不推薦胸腺切除手術(shù)。

問：MG患者長(zhǎng)期服用硫唑漂粼出現(xiàn)副作用比如粒細(xì)胞抑制和掉頭發(fā)以后，還能繼續(xù)服用嗎？

趙重波教授：你好！粒細(xì)胞抑制是硫唑嘌呤比較嚴(yán)重的副作用，一旦出現(xiàn)建議立即停用，更換其他諸如他克莫司、環(huán)孢霉素等免疫抑制劑。脫發(fā)雖不致命，但影響美觀，一般也考慮停用硫唑嘌呤而更換其他免疫抑制劑。