造成腦缺血性腦卒中最常見的原因是頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)脈粥樣硬化

2018-07-16 來(lái)源：恩澤心胸標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：可能造成栓子脫落形成栓塞，這種危險(xiǎn)雖然并不多見，但后果嚴(yán)重。因此近年來(lái)很多非侵襲性檢查，如經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè)、磁共振血管造影應(yīng)用較多，只有在TCD和MRA不能確診時(shí)才行常規(guī)腦血管造影。

頸動(dòng)脈狹窄是由于頸動(dòng)脈內(nèi)膜產(chǎn)生粥樣硬化性斑塊從而導(dǎo)致管腔狹小“如粥樣硬化斑塊內(nèi)有出血形成附壁血栓，再繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致動(dòng)脈管腔完全閉塞，引起偏癱、失語(yǔ)等一系列腦卒中癥狀。15%-20%是顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致，多發(fā)生在中老年人。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotidendarterectomy，CEA)是目前國(guó)際上治療顱外段頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化性狹窄、預(yù)防腦卒中的最常見的手術(shù)方式。手術(shù)將動(dòng)脈粥樣硬化斑塊連同被破壞的內(nèi)膜切除使狹窄的動(dòng)脈管腔通暢，清除栓子來(lái)源并改善腦缺血癥狀。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，CEA已成為預(yù)防和治療缺血性腦卒中和腦神經(jīng)機(jī)能不全的一種有效手術(shù)方式。

檢查和診斷

造成腦缺血性腦卒中最常見的原因是頸內(nèi)動(dòng)脈和動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的病變不僅可使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，且可形成栓子堵塞遠(yuǎn)側(cè)腦動(dòng)脈。在診斷腦血管病變方面，腦血管造影自然是最佳方法，但可能造成栓子脫落形成栓塞，這種危險(xiǎn)雖然并不多見，但后果嚴(yán)重。因此近年來(lái)很多非侵襲性檢查，如經(jīng)顱多普勒超聲探測(cè)、磁共振血管造影應(yīng)用較多，只有在TCD和MRA不能確診時(shí)才行常規(guī)腦血管造影。

1.腦血管造影腦動(dòng)脈粥樣硬化病變可發(fā)生于腦血管系統(tǒng)的多個(gè)部位，但最多見于頭一臂動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的起始部，在腦動(dòng)脈中則多見于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的起始部。有時(shí)在一條動(dòng)脈上可發(fā)生多處病變，例如在頸內(nèi)動(dòng)脈起始部和虹吸部都有病變，稱為串列病變。故應(yīng)進(jìn)行盡可能充分的腦血管造影。

直接穿刺頸總動(dòng)脈造影對(duì)頸總動(dòng)脈分叉部顯影清晰，簡(jiǎn)單易行，但直接穿刺有病變的動(dòng)脈有危險(xiǎn)性。穿刺處應(yīng)距分叉部稍遠(yuǎn)，操作力求輕柔，以免造成栓子脫落。經(jīng)股動(dòng)脈插管選擇性腦血管造影可進(jìn)行4條腦動(dòng)脈造影，是最常用的造影方法，但當(dāng)股動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓有狹窄時(shí)插管困難，頸總動(dòng)脈或椎動(dòng)脈開口處有病變時(shí)，插管也較困難并有一定危險(xiǎn)性。經(jīng)腋動(dòng)脈插管選擇性腦血管造影較少采用，腋動(dòng)脈較少發(fā)生粥樣硬化，且管徑較粗并有較豐富的側(cè)支循環(huán)，不像肱動(dòng)脈那樣容易造成上臂缺血，但穿刺時(shí)易傷及臂叢神經(jīng)。經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈插管有時(shí)不能顯示左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈和左椎動(dòng)脈，遇此情況不得不輔以其他途徑的造影。經(jīng)股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈插管到主動(dòng)脈弓，用高壓注射大劑量造影劑，可顯示從主動(dòng)脈弓分出的所有腦動(dòng)脈的全程，但清晰度不及選擇性插管或直接穿刺造影。

腦血管造影可顯示動(dòng)脈的狹窄程度、粥樣斑塊和潰瘍。在造影片上測(cè)量狹窄程度的方法如圖17-1，計(jì)算公式如下：

如狹窄程度達(dá)到50%，表示管腔橫斷面積減少75%，狹窄度達(dá)到75%，管腔面積已減少90%。如狹窄處呈現(xiàn)“細(xì)線征”，則管腔面積已減少90%-99%。

動(dòng)脈粥樣硬化上的潰瘍可被血管造影所顯示，在造影片上潰瘍的形態(tài)可表現(xiàn)為：①動(dòng)脈壁上有邊緣銳利的下陷。②突出的斑塊中有基底不規(guī)則的凹陷。

③當(dāng)造影劑流空后在不規(guī)則基底中有造影劑殘留。有時(shí)相鄰兩個(gè)斑塊中的凹陷可誤認(rèn)為是潰瘍，也有時(shí)潰瘍被血栓填滿而被忽略。因此，腦血管造影對(duì)潰瘍的確診率只有47%左右。

2.超聲探測(cè)超聲探測(cè)是一種非侵襲性檢查方法。B型超聲二維成像可觀察管腔是否有狹窄、斑塊和潰瘍；波段脈沖多普勒超聲探測(cè)可測(cè)定頸部動(dòng)脈內(nèi)的峰值頻率和血流速度，可借以判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的程度。殘余管腔愈小其峰值頻率愈高，血流速度也愈快。根據(jù)頸動(dòng)脈峰值流速判斷狹窄程度的標(biāo)準(zhǔn)見表17-1。

多普勒超聲還可探測(cè)眶上動(dòng)脈血流的方向，借以判斷頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度或閉塞?？羯蟿?dòng)脈和滑車上動(dòng)脈是從頸內(nèi)動(dòng)脈分支眼動(dòng)脈分出的，正常時(shí)其血流方向是向上的，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞時(shí)，眶上動(dòng)脈和滑車上動(dòng)脈的血流可明顯減低或消失。如眼動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)近側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞時(shí)，頸外動(dòng)脈的血可通過(guò)這兩條動(dòng)脈逆流入眼動(dòng)脈，供應(yīng)閉塞處遠(yuǎn)側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈，用方向性多普勒探測(cè)此兩條動(dòng)脈的血流方向，可判斷頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄或閉塞。但這種方法假陰性很多，因此只能作為參考。

3.磁共振血管造影（MRA)MRA也是一種非侵襲性檢查方法?？娠@示顱內(nèi)外腦血管影像，根據(jù)“北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)研究”的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，管腔狹窄10%~69%者為輕度和中度狹窄，此時(shí)MRA片上顯示動(dòng)脈管腔雖然縮小，但血流柱的連續(xù)性依然存在。管腔狹窄70%-95%者為重度狹窄，血流柱的信號(hào)有局限性中斷，稱為“跳躍征”。管腔狹窄95%-99%者為極度狹窄，在信號(hào)局限性中斷以上，血流柱很纖細(xì)甚至不能顯示，稱為“纖細(xì)征”。

目前在MRA像中尚難可靠地區(qū)分極度狹窄和閉塞，MRA的另一缺點(diǎn)是難以顯示粥樣硬化的潰瘍。

文獻(xiàn)報(bào)告MRA在診斷頸總動(dòng)脈分叉部重度狹窄（>70%)的可靠性為85%~92%。與腦血管造影相比，MRA對(duì)狹窄的嚴(yán)重性常估計(jì)過(guò)度，由于有這樣的缺點(diǎn)，故最好與超聲探測(cè)結(jié)合起來(lái)分析，這樣與腦血管造影的符合率可大為提高。如果MRA與超聲探測(cè)的結(jié)果不相符，則應(yīng)行腦血管造影。

4.CT腦血管造影（CTA)用螺旋CT進(jìn)行三維重建是近年來(lái)發(fā)展的另一種非侵襲性檢查腦血管的方法。需靜脈注入100~150ml含碘造影劑，然后進(jìn)行掃描和重建，可用以檢查頸動(dòng)脈的病變，與常規(guī)腦血管造影的診斷符合率可達(dá)89%。其缺點(diǎn)是難以區(qū)分血管腔內(nèi)的造影劑與血管壁的鈣化，因而對(duì)狹窄程度的估計(jì)不夠準(zhǔn)確。

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