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心外科缺血性腦血管疾病的內(nèi)科治療

摘要:保護(hù)缺血腦組織免受代謝毒物的進(jìn)一步損害。其中根本的治療措施是早期再通閉塞的腦血管,在出現(xiàn)不可逆損害之前,給缺血腦組織及時供血,阻斷腦化學(xué)因子的連鎖反應(yīng),增加腦組織的耐受性,從而挽救半暗區(qū)腦組織功能。
缺血性腦血管疾病的內(nèi)科治療
 
一、缺血性腦血管病腦損傷機(jī)制及治療認(rèn)-識缺血性腦血管病的病因是神經(jīng)元代謝需求與局部血液循環(huán)所提供的氧及其他營養(yǎng)物質(zhì)之間的驟然供不應(yīng)求,供氧血流阻斷造成的直接損害為缺血中央?yún)^(qū)的神經(jīng)元壞死。通常缺血區(qū)中心腦組織在腦動脈閉塞后10分鐘即壞死,而周邊區(qū)域通過側(cè)支循環(huán)尚存在可恢復(fù)的神經(jīng)元和水腫帶(半暗區(qū))。防止缺血半暗區(qū)組織進(jìn)一步梗死的措施能挽救殘存的神經(jīng)元功能。在缺血性神經(jīng)元的損傷機(jī)制中,能量衰竭發(fā)揮著重要的作用,其病理生理機(jī)制包括酸中毒、細(xì)胞離子失衡及細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加,興奮毒性作用和自由基損傷?;谶@些認(rèn)識,對缺血性腦血管病的內(nèi)科治療要側(cè)重于兩個環(huán)節(jié):①盡快改善和恢復(fù)缺血損傷腦組織的血液供應(yīng)。②保護(hù)缺血腦組織免受代謝毒物的進(jìn)一步損害。其中根本的治療措施是早期再通閉塞的腦血管,在出現(xiàn)不可逆損害之前,給缺血腦組織及時供血,阻斷腦化學(xué)因子的連鎖反應(yīng),增加腦組織的耐受性,從而挽救半暗區(qū)腦組織功能。
 
二、治療的時間窗
 
根據(jù)動物實(shí)驗(yàn),缺血性腦血管病的治療時間窗以1~3小時為佳,原則上不超過6小時,治療時間一般又可以分為“預(yù)防窗”(發(fā)病前給藥以減輕發(fā)病后缺血性腦損傷的最佳時段)、“再灌注窗”(溶栓治療的有效時段)和“細(xì)胞保護(hù)窗”(針對缺血后一系列病理代謝進(jìn)行治療的有效時間)。“細(xì)胞保護(hù)窗”遠(yuǎn)不如“再灌注窗”確切,這是因?yàn)槿毖笊窠?jīng)元損傷的不同機(jī)制其發(fā)生時間及相互關(guān)系還遠(yuǎn)未闡明。
 
三、-般治療
 
1.血壓監(jiān)護(hù)平均血壓在140(或170/110)mmHg以下,可不用降壓藥。如果血壓偏低,可取頭低位平臥數(shù)日。如果平均血壓低于80(或100/60)mmHg,可采用緩和的升壓藥,同時要查明原因并予糾正。
 
2.降顱壓及減輕腦水腫如有顱內(nèi)壓增高征象者,視病情輕重給予適當(dāng)?shù)拿撍?,?0%的甘露醇、甘油果糖等。糖皮質(zhì)激素也可采用來減輕腦水腫,其中以地塞米松和甲潑尼龍效果較好,尤其對血壓偏低的患者更為適用。但糖皮質(zhì)激素類藥物有誘發(fā)消化道出血的風(fēng)險,使用時應(yīng)加用胃黏膜保護(hù)劑,且使用時間不宜太長。
 
四、溶栓治療
 
20世紀(jì)80年代以來,溶栓治療已成為缺血性腦血管病的重要治療手段。有資料認(rèn)為,急性缺血性腦血管病發(fā)病后立即使用溶栓治療可降低死亡和殘疾的危險性,但與安慰組比較溶栓治療增加了致命性顱內(nèi)出血的發(fā)生率和其他原因死亡的危險性。因此溶栓治療風(fēng)險大,對某些缺血時間較長的區(qū)域缺血中心和易損區(qū)較易產(chǎn)生再灌注損傷,發(fā)生梗死后出血和嚴(yán)重腦水腫,因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和用藥時間窗。溶栓治療在發(fā)病后越早進(jìn)行越好,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者都主張在發(fā)病6小時以內(nèi)。根據(jù)側(cè)支循環(huán)建立的個體差異性,可將溶栓的時間適當(dāng)延長?,F(xiàn)應(yīng)用較多的是尿激酶,一般認(rèn)為劑量為25萬~40萬U時,可起到較好的溶栓效果,且無明顯出血副作用。可通過靜脈或局部動脈使用,近年來動脈內(nèi)應(yīng)用研究較多,但存在以下問題:①操作的復(fù)雜性、時間性不利于早期使用。②由于腦血管的解剖特點(diǎn),有時不能達(dá)病變部位。③可行動脈內(nèi)溶栓的患者入選率低。④穿刺可帶來一定的損傷。⑤條件差的地方不宜開展。相對來說,靜脈溶栓更方便實(shí)用,效果與動脈內(nèi)應(yīng)用相當(dāng),而且在我國現(xiàn)有條件下更易推廣,因此目前提倡應(yīng)用尿激酶靜脈用藥。溶栓治療的給藥方法有兩種:一種是選擇性動脈溶栓治療,另一種是靜脈溶栓治療。目前多采用靜脈溶栓的方法。
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