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心外科急性ST段抬高型心肌梗死

2018-05-14 來源:浙江省人民醫(yī)院訂閱號、浙大一院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶和肌鈣蛋白的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。急性心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。
一、概述
 
急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死,臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶和肌鈣蛋白的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。急性心肌梗死分為ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。本節(jié)主要討論急性ST段抬高型心肌梗死。
 
冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄和心肌供血不足,而側(cè)支循環(huán)尚未建立時,由于下述原因加重心肌缺血即可發(fā)生心肌梗死。
 
1.冠狀動脈完全閉塞病變血管粥樣斑塊內(nèi)或內(nèi)膜下出血,管腔內(nèi)血栓形成或動脈持久性痙攣,使管腔發(fā)生完全的閉塞。
 
2.心排血量驟降例如休克、脫水、出血、嚴(yán)重的心律失?;蛲饪剖中g(shù)等引起心排血量驟降,冠狀動脈灌流量嚴(yán)重不足。
 
3.心肌需氧需血量猛增重度體力勞動、情緒激動或血壓劇升時,左心室負(fù)荷劇增,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧需血量增加。
 
4.其他急性心肌梗死亦可發(fā)生于無冠狀動脈粥樣硬化的冠狀動脈痙攣,偶爾由于冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形所致。

二、診斷要點(diǎn)
 
(一)臨床表現(xiàn)
 
1.先兆癥狀50%以上心肌梗死患者在發(fā)病前數(shù)日可有下述表現(xiàn):①原有心絞痛癥狀加劇,發(fā)作頻繁且時間延長,對硝酸甘油療效明顯降低。②一向健康的中老年,突然出現(xiàn)心絞痛,并呈進(jìn)行性加重。③勞力性心絞痛突然轉(zhuǎn)為夜間或安靜時發(fā)作,或同時并發(fā)自發(fā)性心絞痛。④心絞痛發(fā)作時伴心律失常、心功能不全或血壓明顯下降。⑤心絞痛發(fā)作時,心電圖ST段明顯抬高,或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波高聳,或原有缺血性圖形(ST段壓低及T波)倒置進(jìn)行性加重。凡遇上述情況均應(yīng)警惕近期內(nèi)可能會發(fā)作心肌梗死,必須嚴(yán)密觀察或入院診治。

2.癥狀
 
(1)胸痛。為本病最突出的癥狀。發(fā)作多無明顯誘因,且常發(fā)作于安靜時,疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同,但疼痛程度較重,持續(xù)時間久,有長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天,用硝酸甘油無效。患者常煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。但有20%-30%患者癥狀不典型,可有下述表現(xiàn):①疼痛部位改變,部分患者疼痛發(fā)生在上腹部,尤其是下壁梗死,可誤診為消化性潰瘍穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎等急腹癥。有些患者疼痛發(fā)生在頭頸部、咽喉、下頜處,可誤診為咽喉炎、牙痛或偏頭痛等。②胸痛輕微或無痛,這種情況多見于高齡、糖尿病患者,偶爾小范圍梗死在整個病程中也可無痛。③以其他癥狀作為首發(fā)癥狀或掩蓋胸痛,最常見的可表現(xiàn)為不明原因或難以解釋的突然出現(xiàn)心力衰竭(尤其是左心衰竭)、昏厥、血壓明顯下降或休克、腦卒中,有時腦卒中和心肌梗死可互為因果或同時并存,產(chǎn)生所謂心腦卒中或腦心卒中,急性胃腸道癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、呃逆,嚴(yán)重心律失常而誤診為其他疾病。④可表現(xiàn)為心搏驟?;蜮?。⑤少數(shù)患者因心臟破裂可表現(xiàn)為心臟壓塞征象。⑥右心室梗死可主要表現(xiàn)為右心衰竭征象??傊欣夏昊颊叱霈F(xiàn)上述癥狀,其原因尚無滿意解釋者均應(yīng)考慮有心??赡?,應(yīng)及時做心電圖和(或)心肌酶、肌鈣蛋白鑒別之。
 
(2)全身癥狀。發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等,此主要由于組織壞死吸收所引起,發(fā)熱多在疼痛發(fā)生后24-48h后出現(xiàn),體溫多在38°C左右。
 
(3)心律失常。75%-95%的患者伴有心律失常,多見于起病1-2周,而以24h內(nèi)為最多見,心律失常中以室性心律失常最多見,如室性期前收縮,部分患者可出現(xiàn)室性心動過速或心室顫動而猝死。房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯也不少見,室上性心律失常較少發(fā)生。前壁心肌梗死易發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯,下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯,室上性心律失常多見于心房梗死。
 
(4)低血壓和休克。休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生,患者表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、皮膚濕冷,脈搏細(xì)弱,血壓下降10.7kPa(80mmH),甚至昏厥,若患者只有血壓降低而無其他表現(xiàn)者稱為低血壓狀態(tài)。體克發(fā)生的主要原因:由于心肌遭嚴(yán)重?fù)p害,左心室排血量急劇降低(心源性休克);其次,劇烈胸痛引起神經(jīng)反射性周圍血管擴(kuò)張;此外,尚有因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足的因素存在。
 
(5)心力衰竭。主要是急性左心衰竭,為梗死后心肌收縮力減弱或收縮不協(xié)調(diào)所致。
 
3.體征
 
(1)心臟體征。心界可擴(kuò)大,也可無明顯增大,心率多增快,若下壁梗死累及竇房結(jié)動脈,也可表現(xiàn)為心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯,心尖部第一心音減弱,可出現(xiàn)第三、四心音奔馬律,在發(fā)病2-3d后有時可聞及心包摩擦音。心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或收縮中、晚期喀喇音,提示二尖瓣**肌功能失調(diào)或斷裂所致,在病程中可出現(xiàn)各種心律失常,其中以室性心律失常最常見,其次可出現(xiàn)心房顫動或室上性心律失常。
 
(2)除極早期血壓可能增高外,多數(shù)患者出現(xiàn)血壓降低。
 
(3)與心律失常、休克和心力衰竭有關(guān)的其他體征。
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