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心胸外科冠心病溶栓治療

2018-05-14 來源:中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:斑塊破裂部位富含血小板,溶栓使本已被覆蓋的血小板重新暴露;血小板釋放的血小板第4因子對肝素的滅活作用,使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。
心胸外科冠心病溶栓治療
 
溶栓治療:一項接近2500例患者的薈萃分析量示,溶栓療法明顯增加非致命性心肌梗死(P0.05),或者死亡和心肌梗死的合計發(fā)生率(12.4%比11.0%)。嚴(yán)重出血(包括腦出血)的風(fēng)險在溶栓的患者也明顯增加。匯總9個大規(guī)模國際溶栓試驗,共計58600例患者,32346例ST段抬高,4237例ST段下降。溶栓使ST段抬高的患者存活率增加19%;而在ST段下降的患者,與安慰劑比較,存活率減少10%,也就是每溶栓1000例患者,增加14例患者死亡。故已不主張采用。至于小劑量尿激酶與充分抗血小板和抗凝血酶治療相結(jié)合是否對UA有益,仍有待臨床進(jìn)一步研究。療效不佳的可能機制包括以下幾點:多數(shù)病變?yōu)榉峭耆]塞性血栓,無須溶栓;溶栓療法對富含血小板血栓效果欠佳或根本無效;溶栓劑可直接激活凝血系統(tǒng)和血小板,即溶栓藥物的致栓作用;溶栓使與血栓結(jié)合的凝血酶暴露和釋放,增加破裂的斑塊局部和血液循環(huán)的凝血活性;原斑塊破裂處重新暴露,通過釋放組織因子和提供血栓起源點重新形成血栓;溶栓可增加PTCA損傷的血管內(nèi)膜和斑塊內(nèi)出血的可能性;斑塊破裂部位富含血小板,溶栓使本已被覆蓋的血小板重新暴露;血小板釋放的血小板第4因子對肝素的滅活作用,使肝素失去抗凝作用(肝素抵抗)。
 
調(diào)脂治療。20世紀(jì)90年代起在動脈粥樣硬化的發(fā)病機制方面有重要進(jìn)展。通過對脂蛋白的研究顯示,低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增高促進(jìn)動脈粥樣硬化,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)增高具有防止動脈粥樣硬化作用。調(diào)脂藥物目前國際上常用的有他汀類、貝特類、煙酸類、選擇性膽固醇吸收抑制藥和膽酸螯合劑。但臨床上最常用的是前2類。
 
他汀類調(diào)脂藥主要抑制羥甲基戊二酰輔酶A還原酶,抑制肝臟膽固醇的合成,從而降低血TC和LDL-C,也降低TG和升高TOL-C。研究表明他汀類藥物不僅在冠心病長期治療中有重要的意義,而且對于急性ACS的急性期的治療也有明確的療效,已經(jīng)成為ACS的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物之一。常用的他汀類調(diào)脂藥及其用法為阿托伐他?。?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/zt/liputuo/' target='_blank'>立普妥)20m,辛伐他?。ㄊ娼抵?0-40m,匹伐他汀1-2m,普伐他?。ㄆ绽毯兔腊贅锋?zhèn))、氟伐他汀(來適可)或洛伐他汀40-80m等,均最好晚上口服。需注意從最小劑量開始使用,避免肝損害、肌病的發(fā)生,定期檢測alt和CK。
 
貝特類主要減低血TG,也降低血TC和LDL-C,升高血TOL-C。常用的貝特類調(diào)脂藥及其用法為非諾貝特(力平之),0.2),每晚;益多脂(特調(diào)脂),0.25),2次d;吉非貝特(諾衡),0.6),2次d;苯扎貝特(必降脂),
 
0.2),3次d。不良反應(yīng)有肝功能損、胃部不適、皮膚潮紅發(fā)癢、誘發(fā)痛風(fēng)等,其降低動脈粥樣硬化不如他汀類藥物證據(jù)明確。
 
目前他汀已經(jīng)成為ACS治療中重要的組成部分,其治療有4個要點:①早治療,早獲益。②強化治療,更多獲益。③術(shù)前強化,額外獲益。④長期治療,持續(xù)獲益。近年來提出ACS他汀序貫治療策略建議,在ACS患者入院后,立即啟動他汀治療(阿托伐他汀80mgd)。對于接PCI治療者,在PCI術(shù)前2h開始他汀強化治療(阿托伐他汀40md),術(shù)后維持他汀治療(阿托伐他汀40md)。對于接藥物治療者,維持他汀強化治療(阿托伐他汀40md)。所有患者出院后第1個月服用阿托伐他汀40mgd,此后接阿托伐他汀20md長期維持治療。血脂控制目標(biāo):普通冠心病血脂水平應(yīng)控制LDL-C在2.6mmolL(100mdl)以下,極高危者LDL-C應(yīng)控制在2.0mmolL(80mgdl)以下。對于血脂過高不能達(dá)標(biāo)或血脂水平起始較低者,也可采用血脂下降幅度方法,普通冠心病血脂水平LDL-C應(yīng)降低40%以上,而極高危者LDL-C應(yīng)降低50%以上。
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