肺曲霉病如何有效治理？

2018-04-17 來源：王志農(nóng)心胸外科團隊、東方和諧心胸標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病是最常見的類型，肺組織破壞嚴重，治療困難。肺部曲霉感染多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。

肺曲霉病如何有效治理？

肺曲霉病主要由煙曲霉引起。該真菌常寄生在上呼吸道，慢性病患者免疫力嚴重低下時才出現(xiàn)侵襲性曲霉病。曲霉屬廣泛存在于自然界，空氣中到處有其孢子，在秋冬及陰雨季節(jié)，儲藏的谷草發(fā)熱霉變時更多。吸入曲霉孢子不一定致病，如大量吸入可能引起急性氣管支氣管炎或肺炎。

曲霉的內(nèi)毒素使組織壞死，病灶可為浸潤、實變、空洞、支氣管周圍炎或粟粒狀彌漫性病變。臨床上主要有三種類型。

1．侵襲性肺曲霉病侵襲性肺曲霉病是最常見的類型，肺組織破壞嚴重，治療困難。肺部曲霉感染多為局限性肉芽腫或廣泛化膿性肺炎，伴膿腫形成。病灶呈急性凝固性壞死，伴壞死性血管炎、血栓及菌栓，甚至累及胸膜。癥狀以干咳、胸痛常見，部分患者有咯血，病變廣泛時出現(xiàn)氣急和呼吸困難，甚至呼吸衰竭。影像學(xué)特征性表現(xiàn)為X線胸片顯示以胸膜為基底的多發(fā)的楔形陰影或空洞；胸部CT顯示，早期為暈輪征，即肺結(jié)節(jié)影（水腫或出血）周圍環(huán)繞低密度影（缺血），后期為新月體征。部分患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

2．曲霉腫又稱曲菌球，本病常繼發(fā)于支氣管囊腫、支氣管擴張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞。系曲霉在肺部原有的空腔內(nèi)繁殖、蓄積，與纖維蛋白、黏液及細胞碎屑凝聚成曲霉腫。曲霉腫不侵犯組織，但可發(fā)展成侵襲性肺曲霉病?？捎写碳ば?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/ebhpd/1591594.html' target='_blank'>咳嗽，常反復(fù)咯血，甚至發(fā)生威脅生命的大咯血。因曲霉腫與支氣管多不相通，故痰量不多，痰中亦難以發(fā)現(xiàn)曲霉。X線胸片顯示在原有的慢性空洞內(nèi)有一團球影，隨體位改變而在空腔內(nèi)移動。

3．變應(yīng)性支氣管肺曲霉病多由煙曲霉引起的氣道高反應(yīng)性疾病。對曲霉過敏者吸入大量孢子后，阻塞小支氣管，引起短暫的肺不張和喘息的發(fā)作，亦可引起肺部反復(fù)游走性浸潤?；颊叽?、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黃色膿痰，偶帶血。痰中有大量嗜酸性粒細胞及曲霉絲，煙曲霉培養(yǎng)陽性。哮喘樣發(fā)作為其突出的臨床表現(xiàn)，一般解痙平喘藥難以奏效，外周血嗜酸性粒細胞增多。典型X線胸片為上葉短暫性實變或不張，可發(fā)生于雙側(cè)。中央支氣管囊狀擴張及壁增厚征象如“戒指征”和“軌道征”。

診斷肺曲霉病除職業(yè)史、機體免疫狀態(tài)、臨床表現(xiàn)及X線檢查外，確診有賴于組織培養(yǎng)（病變器官活檢標本）及組織病理學(xué)檢查，可見銳角分支分隔無色素沉著的菌絲，直徑約2～4mm；組織或體液培養(yǎng)有曲霉屬生長。臨床上病理學(xué)診斷較為困難，如呼吸道標本培養(yǎng)陽性，涂片見菌絲至少連續(xù)2次；或肺、腦、鼻竇CT或X線有特征性改變；患者為免疫抑制宿主應(yīng)懷疑為曲霉感染。免疫抑制宿主侵襲性曲霉病其支氣管肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)和（或）抗原測定有很好的特異性和陽性預(yù)測值。用曲霉浸出液做抗原皮試，變應(yīng)性患者有速發(fā)型反應(yīng)，表明有IgE抗體存在。血清曲霉抗體測定、血、尿、腦脊液及肺泡灌洗液曲霉半乳甘露聚糖測定和PCR測定血中曲霉DNA對本病診斷亦有幫助。

治療侵襲性曲霉病首選兩性霉素B，尤其對威脅生命的嚴重感染盡可能給予最大的耐受劑量\[1～1.5mg／（kg·d）\]。如患者不能耐受，首次宜從小劑量開始，每日0.1mg／kg溶于5％葡萄糖溶液中緩慢避光靜滴，逐日增加5～10mg，至最大耐受劑量后維持治療?？筛鶕?jù)患者病情的程度、對治療的反應(yīng)、基礎(chǔ)疾病和免疫狀態(tài)個體化決定療程。滴液中加適量肝素有助于防止血栓性靜脈炎。主要不良反應(yīng)為畏寒、發(fā)熱、心悸、腰痛及肝腎功能損害等。但用藥過程中出現(xiàn)中度腎功能損害并非停藥的指征。兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體腎毒性較小，主要適合已有腎功能損害或用兩性霉素B后出現(xiàn)腎毒性的患者，劑量為5mg／（kg·d）。氟胞嘧啶每日50～150rag／kg，分3次口服，連續(xù)1～3個月。伊曲康唑第1、2天每12小時1次，每次200mg，約1小時靜滴完畢，以后每日200mg。主要不良反應(yīng)為消化不良、惡心、腹痛和便秘，也可引起心功能不全。其他對曲霉有效的藥物還有伏立康唑和卡泊芬凈等。

曲霉腫的治療主要為防治威脅生命的大咯血，如條件許可應(yīng)行手術(shù)治療。支氣管動脈栓塞可用于大咯血的治療。支氣管內(nèi)和膿腔內(nèi)注入抗真菌藥或口服伊曲康唑可能有效。

急性ABPA需加用糖皮質(zhì)激素，開始可用潑尼松0.5mg／（kg·d），1周后改為隔日1次。慢性ABPA，糖皮質(zhì)激素劑量為7.5～10mg／d。其劑量和療程根據(jù)情況決定?？勺们槭褂檬芗觿┗蛭胩瞧べ|(zhì)激素。

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