國內(nèi)外非插管胸腔鏡手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀和思考

2018-03-03 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：早期報道的非插管胸腔鏡手術(shù)式包括處理胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺大泡切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、原發(fā)或繼發(fā)的肺部腫瘤切除術(shù)、胸腺切除術(shù)、肺減容術(shù)以及肺間質(zhì)疾病的肺活檢術(shù)。

最近參加了一個胸外科會議，小編作為聽眾發(fā)現(xiàn)目前開展非插管胸腔鏡手術(shù)的單位越來越多，為了學(xué)習(xí)也為了方便廣大讀者逐步了解非插管胸腔鏡手術(shù)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀，小編會陸續(xù)整理這方面的資料。

概念：非插管胸腔鏡手術(shù)也稱為清醒狀態(tài)下胸腔鏡手術(shù)，即局部麻醉維持患者自主通氣的狀態(tài)下給予輕微鎮(zhèn)靜或完全清醒的狀態(tài)下實施胸腔鏡手術(shù)。避免全身麻醉下氣管插管單肺機械通氣，維持了肌肉、神經(jīng)和心肺的生理狀態(tài)，從而減少手術(shù)和麻醉給患者帶來的損傷，快速康復(fù)，減少醫(yī)療費用及良好的預(yù)后。

早期報道的非插管胸腔鏡手術(shù)式包括處理胸腔積液、自發(fā)性氣胸、肺大泡切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)切除術(shù)、原發(fā)或繼發(fā)的肺部腫瘤切除術(shù)、胸腺切除術(shù)、肺減容術(shù)以及肺間質(zhì)疾病的肺活檢術(shù)。這些早期研究顯示非插管胸腔鏡手術(shù)治療胸部疾病安全有效，且能最大限度減少創(chuàng)傷，使患者大大降低了并發(fā)癥發(fā)生率，減少了住院時間和術(shù)后快速康復(fù)。

發(fā)展簡史

2004年P(guān)ompeo教授報道了非插管肺楔形切除術(shù)；

2005年Elia角色報道了非插管交感神經(jīng)切斷術(shù)；

2008年Mineo教授報道了非插管肺大泡，和轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)；

2010年P(guān)ompeo教授報道了非插管肺大泡成形術(shù)；

2010年Katlic角色報道了非插管胸膜固定術(shù)；

2010年P(guān)ompeo教授報道了非插管治療縱隔腫瘤；

2012年P(guān)ompeo教授報道了非插管肺減容術(shù)；

2013年臺灣的陳晉興教授報道了非插管肺葉和肺段切除術(shù)；

2014年陳晉興教授報道了單孔非插管治療周圍型肺結(jié)節(jié)；

大陸

2011年，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的何建行教授團隊首先開展了非插管VATS治療胸部疾病；

2011年12月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院召開了全國第一屆非氣管內(nèi)插管胸外科手術(shù)與麻醉研討會；

2013年，何建行和劉君教授等人發(fā)表當(dāng)前最大的隨機對照試驗結(jié)果，結(jié)果令人鼓舞；

2014年，中國上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬上海長征醫(yī)院胸心外科的趙學(xué)維教授報道了非插管交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥；

2015年，何建行教授團隊受邀參加WCLC并就非插管治療胸部疾病作口頭報告；

小編檢索發(fā)現(xiàn)目前國內(nèi)開展非插管手術(shù)的單位越來越多，這可能是胸外科和麻醉科醫(yī)生對非插管VATS的認知發(fā)生了改變。

插管和非插管的主要區(qū)別

全麻患者在膈肌在藥物作用下停止撲動，以機械維持通氣；而非插管麻醉患者則是處于自主通氣狀態(tài)，存在膈肌撲動，側(cè)臥位可維持著良好的通氣灌注比值。該術(shù)式對胸外科醫(yī)生的外科手術(shù)操作可能會有更高要求：因為節(jié)律性的膈肌撲動以及咳嗽反射都會影響手術(shù)進程。因此，目前仍有許多胸外科醫(yī)師們對非插管胸腔鏡手術(shù)持保留甚至反對意見。

麻醉方法（后續(xù)會專門推出非插管麻醉的專題）

Chen及其同事首次報導(dǎo)非插管麻醉下施行了肺葉以及肺段切除術(shù)，術(shù)中采用了局部注射利多卡因進行迷走神經(jīng)阻滯，從而獲得2-3個小時無咳嗽反應(yīng)時間，同時通過大腦雙頻指數(shù)監(jiān)測病人的意識深度。

然而，意大利的Pompeo教授更傾向于在患者完全清醒狀態(tài)下，配合硬膜外麻醉條件下實施手術(shù)。近期聽何教授的報告認為對于簡單的肺部手術(shù)甚至可能只需要采用靜脈麻醉，加肺部表面噴灑利多卡因。

非插管麻醉主要的禁忌癥是ASA(AmericanSocietyofAnesthesiology，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)評分>3、病態(tài)肥胖和動脈PCO2>55mmHg，而出血性疾病和脊椎畸形是硬膜外麻醉下非插管胸腔鏡手術(shù)的特異性禁忌癥。

研究現(xiàn)狀

至今只有4篇文章報道了非插管麻醉VATS手術(shù)的研究結(jié)果，包括非確定性肺結(jié)節(jié)的楔形切除術(shù)，自發(fā)性氣胸的肺大皰切除合并胸膜切除，肺減容手術(shù)和治療惡性胸腔積液的滑石粉胸膜粘連術(shù)。

3篇研究采用單一硬膜外麻醉方式，另一篇研究采用了硬膜外或肋間神經(jīng)阻滯的麻醉方法。這些研究認為相比氣管插管全麻VATS手術(shù)非插管麻醉下的VATS手術(shù)可行度高，術(shù)中麻醉中轉(zhuǎn)率低（0-7%），住院時間較短及費用較低。然而，這些研究也存在樣本隊列小，單一中心設(shè)計，而且各自研究都是由單一手術(shù)團隊完成等弊端。

鑒于此，2013年Liu及其同事在SurgicalInovation雜志上報道了該中心的研究結(jié)果，該研究是目前樣本量最大的一項研究，354例接受包括肺大皰切除術(shù)，肺楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的患者隨機入組到硬膜外麻醉的實驗組（n=174）和氣管插管全麻的對照組（n=180）。

實驗組中有7例患者術(shù)中由于不可避免的原因中轉(zhuǎn)為氣管插管麻醉，中轉(zhuǎn)原因包括胸膜粘連，術(shù)中低氧血癥及二氧化碳潴留，肺塌陷，術(shù)中出血和由于術(shù)式從楔形切除中轉(zhuǎn)為肺葉切除。

與對照組相比，非插管麻醉組的術(shù)后恢復(fù)進食時間與抗生素使用時間都較短，其中行肺大皰切除術(shù)與肺葉切除術(shù)的患者住院時間較短，而行肺葉切除術(shù)的患者術(shù)后胸腔插管時間也短于對照組。除此之外，實驗組行肺大皰切除術(shù)的患者術(shù)后的支氣管肺泡灌洗液中的α-腫瘤壞死因子濃度相比對照組明顯降低。

小編寄語：非插管VATS已證實是安全，可行的，隨著腔鏡技術(shù)的成熟，胸外科醫(yī)生和麻醉科醫(yī)生的不斷探索將來非插管可能會逐步取代單肺機械通氣氣管插管麻醉，尤其是某些簡單的肺部疾病，如肺大泡，手汗癥，肺轉(zhuǎn)移瘤和肺部良性結(jié)節(jié)。同時對于肺功能較差，或者重癥肌無力患者非插管VATS可能是一種優(yōu)選麻醉方式。

最近何建行教授公布該團隊完成了非插管氣管手術(shù)和隆突重建術(shù)，這表明非插管胸部手術(shù)難度可以達到這個高度，同時非插管治療氣管疾病可能較傳統(tǒng)的氣管手術(shù)方式更具優(yōu)勢。

對于一個新的技術(shù)或許只有嘗試才知道其優(yōu)劣，好在哪（快速康復(fù)4-6小時進食）？有哪些適應(yīng)癥？如何讓患者保證安全的前提下達到最大的獲益？這些多是將來需要解決的問題。