自2003年開始，國際公認(rèn)的64排CT應(yīng)用于心臟冠狀動脈血管成像（coronaryCTangiography，CCTA）已經(jīng)超過10年，目前已經(jīng)成為診斷冠狀動脈疾病的主要無創(chuàng)影像學(xué)工具。近年來CT設(shè)備成像能力進(jìn)一步提升，標(biāo)志性的進(jìn)步體現(xiàn)在CCTA圖像質(zhì)量進(jìn)一步提高，而患者的輻射劑量大幅降低。在此領(lǐng)域，國內(nèi)外專家積累了一定的應(yīng)用經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，并發(fā)布了多篇專家共識或指南[1，2，3，4，5，6，7，8，9]，但均缺乏詳細(xì)的技術(shù)操作指南。
《中華放射學(xué)雜志》在2011年也率先牽頭在國內(nèi)發(fā)表了《心臟冠狀動脈多排CT臨床應(yīng)用專家共識》[8]，對于CCTA技術(shù)的普及與推廣起到了積極作用。然而，該專家共識發(fā)表超過5年，無論是CT設(shè)備平臺，還是軟件及臨床技能，近些年均獲得了快速發(fā)展[10，11，12，13]，需要重新梳理某些新技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范，標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化應(yīng)用水平亟待提高。同時，對于許多期望盡快開展CCTA臨床工作的醫(yī)院，需要有詳細(xì)、具體、可操作的規(guī)范化指南來指導(dǎo)工作。本指南力爭實現(xiàn)在該領(lǐng)域有規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)可循，并進(jìn)一步提高圖像質(zhì)量，降低輻射劑量，讓患者獲益。
一、開展心臟冠狀動脈CT工作的基本要求
CCTA目前作為安全和準(zhǔn)確的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，已經(jīng)獲得臨床廣泛應(yīng)用，成為實施經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療的“看門人”（door-keeper），對有胸痛癥狀、疑診冠心病的患者，有重要的診斷價值[4，5，6，9，14，15，16]。
（一）對設(shè)備等工作條件的要求
1．設(shè)備成像和后處理能力：
多部國際、國內(nèi)指南和專家共識均已經(jīng)明確，CCTA技術(shù)需要使用包括64排（非64層）以上的CT設(shè)備[2，4，5，6，7]。為了彌補CT設(shè)備時間分辨力（圖像的X和Y軸時間分辨力）的不足，需要控制患者心率和心律。在此指出，寬體探測器（目前最寬16cm探測器）能夠提高Z軸（沿身體長軸方向）時間分辨力，縮短整個心臟采集所需時間，減少或消除心率和心律變化產(chǎn)生的錯層偽影，但并非改善X和Y軸時間分辨力。
心外膜下可視的冠狀動脈血管樹的管腔直徑為0.50~5.00mm，顯示冠狀動脈血管的斑塊和狹窄，要求CT圖像的空間分辨力小于被觀察血管的直徑，目前在17cm重建視野（FOV）下，X-Y軸空間分辨力為0.33mm×0.33mm，Z軸的空間分辨力（層厚）為0.50~0.75mm，尚顯不足。看清斑塊的大致病理成分，要求分辨力達(dá)到0.05mm以下，目前CT設(shè)備還有相當(dāng)差距。CCTA檢查要求使用最薄層掃描和盡可能小的重建視野，用以增加圖像的空間分辨力。
每例CCTA超過200幅橫斷面圖像，加上近年采用了迭代重建技術(shù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)量極大，對圖像后處理和圖像存儲與傳輸系統(tǒng)（PACS）的能力要求非常高。建議在購買CT設(shè)備時，購買配套數(shù)量的影像后處理工作站，以及考慮PACS存儲空間。
2．對其他工作條件的要求：
CT室四周墻壁應(yīng)設(shè)有固定電源插孔，需要配備相應(yīng)的急救設(shè)備，如心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計、除顫器，對于開展小兒先天性心臟病檢查并需要麻醉的CT室，最好配備小型呼吸機(jī)。常規(guī)配備急救配套醫(yī)療用品，如氧氣、負(fù)壓設(shè)備、氣管穿刺以及相應(yīng)的搶救
藥品等。搶救藥品包括腎上腺素、
地塞米松、西咪替丁、苯海拉明、氨茶堿、
呋塞米、升壓藥、呼吸興奮劑、鎮(zhèn)靜劑、右旋糖酐、氯化鈉注射液等。器械和藥品要有專人負(fù)責(zé)保管，定期更換，工作人員具備使用這些設(shè)備或者醫(yī)療用品的能力及資質(zhì)。另外，CT室具有搶救相關(guān)管理規(guī)定，明確上崗工作人員職責(zé)，配備具有熟練技術(shù)和指揮能力的值班醫(yī)師，并有與急診室、麻醉科等密切協(xié)作的工作流程，急救電話保持暢通。
（二）對操作者相關(guān)能力的要求
目前包括64排CT以上的設(shè)備均能夠滿足CCTA的要求。開展這項技術(shù)，2011年專家共識提出的要求仍然適用[8]，相同之處不再贅述。在此需要強調(diào)的是，醫(yī)師、護(hù)士及技師等工作人員需要積極配合，立足自己的設(shè)備條件，醫(yī)師和技師都要積極使用低劑量掃描方案，掌握圖像質(zhì)量控制原則，確保患者檢查安全和成功。
臨床實踐證明，CCTA技術(shù)開展的好壞，與CT室管理者密切相關(guān)。因此，本指南首次增加了對管理者的要求：（1）管理者無論是醫(yī)師還是技師，必須樹立起規(guī)范化的低劑量理念，并為此擔(dān)負(fù)起責(zé)任；（2）管理者對CCTA患者接受的平均輻射劑量和對比劑劑量進(jìn)行定期評估，如果高出規(guī)范化操作的要求，必須進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和整改；（3）管理者對于CCTA圖像質(zhì)量進(jìn)行定期隨機(jī)抽樣評估，并有技術(shù)指導(dǎo)和整改措施；（4）定期舉辦科室內(nèi)部學(xué)術(shù)及繼續(xù)教育活動，學(xué)習(xí)心血管病的基礎(chǔ)知識，了解科研進(jìn)展和指南內(nèi)容，并付諸實踐。
二、心臟冠狀動脈CT技術(shù)操作規(guī)范
（一）CCTA檢查流程和預(yù)約環(huán)節(jié)
CCTA的檢查流程見圖1。每個步驟的規(guī)范化操作可改善患者的配合度、優(yōu)化掃描方案，進(jìn)而提高檢查成功率，并降低輻射劑量和對比劑用量。對于非急診患者，推薦采用預(yù)約檢查方式。急診患者的檢查實施“綠色通道”，要求急診科醫(yī)師和患者家屬在CT檢查時全過程陪同，并對患者的監(jiān)護(hù)和安全提供保障。
預(yù)約時，需要確定以下事項：（1）了解有無CT增強檢查禁忌證，可參考原專家共識[8]；（2）確定患者預(yù)約檢查時間；（3）告知患者檢查時需要直系家屬陪同，因為重癥患者或者冠心病患者在檢查過程中有可能出現(xiàn)風(fēng)險，且存在注射對比劑的各種風(fēng)險；（4）檢查當(dāng)日，無需空腹、禁飲食，除藥品有特殊說明外（如治療
糖尿病雙胍類藥物，根據(jù)對比劑使用說明書需要在檢查前后停藥48h），無需停止正在服用的藥物。檢查前12~24h，避免服用提高心率的食品、飲料、藥品等，如飲酒、咖啡類飲料、萬艾可（偉哥）類藥品；（5）詢問患者的基礎(chǔ)心率，如超過80次/min（bpm），有可能需要備用β受體阻滯劑，有無頻發(fā)心律失常等情況，并給予解釋；（6）根據(jù)每家醫(yī)院的具體情況，向患者說明應(yīng)做的檢查前準(zhǔn)備。
（二）檢查前準(zhǔn)備
1．講解及詢問：
正式檢查前，由醫(yī)師或者專業(yè)護(hù)士再次講解CCTA檢查過程，特別是再次詢問患者的相對風(fēng)險，并確定：（1）有無使用碘對比劑的病史，注意事項可參考國內(nèi)相關(guān)指南[17]。（2）目前心臟、腎臟、
肝臟功能情況，對于有心、肝、腎功能不全病史者，需要進(jìn)一步明確檢查禁忌證。如有腎功能不全病史的患者，需要依據(jù)1個月內(nèi)的肌酐水平評估腎小球濾過率（GFR）。如果GFR<60%，則為相對禁忌證；GFR<30%，則為禁忌證。（3）對于急性主動脈夾層、慢性肺動脈高壓、不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的患者，CCTA檢查存在風(fēng)險，了解病情和知情同意十分重要。（4）詢問患者癥狀、病史和本次檢查目的，講解相應(yīng)的注意事項。（5）注射對比劑會產(chǎn)生全身熱感，屬正常情況；注射部位可能出現(xiàn)碘對比劑漏出等，參考附件知情同意書。（6）體內(nèi)、外的金屬物情況。
2．簽署知情同意書：
該項檢查要求患者及其家屬必須簽署知情同意書，推薦的知情同意書內(nèi)容參考附件1。
3．心率和心律控制：
對于64排CT，要求將心率控制在70bpm以下；對于后64排CT，根據(jù)設(shè)備性能要求心率低于90bpm。高心率患者需服用降心率藥物（β受體阻滯劑），藥物的禁忌證和不良反應(yīng)，參考產(chǎn)品說明書。對于偶發(fā)期前收縮（早搏）患者，建議心率控制低于70bpm后進(jìn)行掃描，如出現(xiàn)早搏導(dǎo)致的圖像偽影，可通過心電編輯技術(shù)進(jìn)行調(diào)整（詳見后述）。對于頻發(fā)早搏或房顫的患者，并非檢查禁忌證，但是掃描失敗或者部分圖像難以評估的可能性加大，檢查前需告知患者，并征得患者簽字同意。
4．靜脈通路：
建議有條件的單位，設(shè)置獨立房間的準(zhǔn)備室，在CT床下即完成靜脈通路，以節(jié)省檢查時間。臨床常選用18或20G的靜脈套管針，由具備資質(zhì)的護(hù)士操作，根據(jù)患者血管具體情況，選擇右側(cè)或者左側(cè)肘前靜脈。對于血管條件較差，或者護(hù)士擔(dān)心高流率注射風(fēng)險，需要對患者說明，并推薦在正式注射對比劑前先試注射20ml生理鹽水，確定套管針在血管腔內(nèi)。
（三）掃描前工作
患者置于檢查床后，在正式掃描采集前，需要做以下準(zhǔn)備。
1．患者體位：
采用足先進(jìn)體位，雙臂上舉過頭、伸直，勿彎曲以免導(dǎo)致注射處血管破裂。
2．連接心電門控電極：
心電電極的放置可采用美國標(biāo)準(zhǔn)（白色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、鎖骨下；紅色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線、第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、第六或第七肋間）或歐洲標(biāo)準(zhǔn)（紅色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線、鎖骨下；黃色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線，鎖骨下；黑色導(dǎo)聯(lián)：右鎖骨中線，第六或第七肋間；綠色導(dǎo)聯(lián)：左鎖骨中線，第六或第七肋間）。對于心電信號不佳，QRS波形識別不好的患者，多由于電極片接觸不良所致，可以用酒精棉球擦拭患者胸壁皮膚后重新粘貼電極片，或者檢測其他干擾因素，確保心電信號良好。對于起搏器植入后患者，需要護(hù)士或者技師確定能否掃描。心電信號識別標(biāo)準(zhǔn)為：信號能被監(jiān)測儀識別出R波，并且規(guī)律、無雜波干擾。
3．屏氣訓(xùn)練：
屏氣不好是檢查失敗最常見的原因之一。強調(diào)對患者進(jìn)行實際呼吸屏氣訓(xùn)練，而不是簡單的告知。吸氣末屏氣（吸氣幅度是最大吸氣能力的50%~75%），并每次保持一致。觀察并記錄患者屏氣后的心率變化和幅度?；颊咝穆式档腿舫^10bpm，采用回顧性心電門控，并需要手工選擇合適的螺距，以避免因螺距與床速不一致產(chǎn)生條帶狀偽影。告知患者檢查中需要屏氣的時間和次數(shù)，緩解患者緊張不安情緒。
4．硝酸甘油的使用：
服用硝酸甘油能夠使冠狀動脈血管擴(kuò)張，彌補CT設(shè)備對細(xì)小分支血管顯示不足的缺陷，但是不做常規(guī)推薦使用。CT掃描開始前3~5min舌下含服硝酸甘油0.5mg或掃描前1min舌下噴服硝酸甘油1~2噴（0.5mg）。硝酸甘油使用禁忌證和不良反應(yīng)請參考產(chǎn)品說明書。
5．碘過敏試驗：
根據(jù)2013年中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會《對比劑使用指南第2版》[17]，不推薦進(jìn)行碘過敏試驗，其他注意事項請參考產(chǎn)品說明書。
6．射線防護(hù)：
掃描前由護(hù)士給患者佩戴好鉛圍脖和鉛圍裙，做好甲狀腺、性腺等輻射敏感器官的防護(hù)工作。非必要情況下，禁止家屬陪同。若病情需要，家屬須穿戴好防輻射鉛衣。
（四）掃描過程和推薦使用的規(guī)范化檢查方案
1．CCTA掃描步驟和方案：
（1）定位像掃描：自胸廓入口至心臟膈面屏氣行定位像掃描（正位或正側(cè)位，由具體設(shè)備型號決定）。定位像掃描條件由設(shè)備嵌入，不做特殊修改。CCTA采集范圍：上界自氣管隆嵴下1~2cm水平（根據(jù)患者體型調(diào)整），下界達(dá)心臟膈面（注意部分患者膈面抬高，CT采集范圍需低于膈肌），左右各大于心緣兩側(cè)10~20mm。CCTA增強掃描時，可以根據(jù)鈣化積分掃描觀察到的冠狀動脈開口和遠(yuǎn)端水平，確定掃描范圍更加精準(zhǔn)。對于冠狀動脈搭橋術(shù)后的患者，上界自胸廓入口開始，以顯示橋血管全程。
（2）冠狀動脈鈣化（CAC）掃描：推薦CCTA前進(jìn)行鈣化積分掃描。但是對于冠狀動脈支架植入術(shù)后和搭橋術(shù)后患者，因為有金屬物的植入，不推薦行鈣化積分掃描。掃描參數(shù)的設(shè)置與鈣化積分的計算結(jié)果有關(guān)，應(yīng)使用各CT設(shè)備推薦的默認(rèn)參數(shù)設(shè)置進(jìn)行鈣化積分掃描。
（3）測試觸發(fā)掃描延遲時間（循環(huán)時間）：目前有兩種方法，①對比劑團(tuán)注測試法（test-bolus）：使用小劑量（15~20ml）對比劑團(tuán)注測定循環(huán)時間，即峰值時間加4~6s的經(jīng)驗值設(shè)置為掃描延遲時間；②團(tuán)注追蹤法（bolus-tracking）：推薦在降主動脈內(nèi)設(shè)置一個ROI檢測區(qū)，設(shè)定一個CT閾值（推薦100~150HU，按照產(chǎn)品說明書推薦），ROI內(nèi)的CT值到達(dá)該閾值時啟動掃描[18]。前者由于需要注射2次對比劑，而且增加輻射劑量和耗時，故推薦采用后者。但是，對于左心室顯著增大和左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)<40%）患者，使用團(tuán)注測試法可能更加準(zhǔn)確。
（4）CCTA圖像采集模式和參數(shù)：CCTA掃描參數(shù)設(shè)置需要依據(jù)患者體重、心率和心律以及前瞻性和回顧性心電門控等來設(shè)定（圖2）[4，6]。圖2的采集模式選擇，只是基本的推薦原則。由于不同CT設(shè)備具有不同成像能力和特點，需要根據(jù)具體情況選擇掃描采集模式和掃描參數(shù)。為了控制輻射劑量，以下重點推薦的內(nèi)容為“強制性”實施措施，一般推薦的內(nèi)容為“非強制性”但是盡可能使用的措施。
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