胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）是一種常見疾病[1]。在美國，GERD患病率達到15%～20%。我國成人中，癥狀性GERD患病率達到3.1%[2]。根據(jù)2013年2月美國胃腸病學院（ACG）發(fā)布的“胃食管反流病診斷和處理指南”[3]，GERD定義是“胃內(nèi)容物反流入食管、口腔(包括咽部)或肺所致的癥狀和并發(fā)癥”。GERD癥狀包括反酸、燒心、上腹痛、腹脹、上腹痛、吞咽困難等反流癥狀或組織損害，部分患者可伴有食管外癥狀，如反復發(fā)生的哮喘、慢性咳嗽、夜間睡眠呼吸暫停、咽喉炎、非心源性胸痛、氣管炎、牙齦炎及夜間嗆咳等。GERD包括非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease，NERD）、反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)以及Barrett食管(Barrett‘sesophagus，BE)。

 

GERD常規(guī)治療包括抑酸劑、促動力藥和黏膜保護劑，其中質子泵抑制劑(protonpumpinhibitors，PPI)是其治療的一線藥物，但仍有30%的患者在使用PPI后癥狀無明顯緩解。近年來，PPI治療GERD失敗日益普遍，因此有學者提出了“難治性胃食管反流病(refractorygastroesophagealrefluxdisease，rGERD)”的概念，此類患者共同特點是對PPI治療無效。

 

外科醫(yī)師認為，rGERD的本質是食管胃結合部(esophagogastricjunction，EGJ)抗反流屏障功能降低，而修復抗反流解剖結構是治療rGERD的根本方法，因此rGERD本質上是一種外科疾病。腹腔鏡胃底折疊術是治療rGERD的標準手術方式，包括Nissen、Toupet和Dor三種，Dor手術是將胃底自食管前方包裹EGJ，即前180°折疊（圖1），主要用于結合Heller肌層切開治療賁門失弛緩癥，在rGERD的治療中應用較少。目前治療rGERD主要采用Nissen和Toupet手術。Nissen手術是將胃底自食管后方向前反折360°包裹EGJ，即后360°折疊（圖1）。Toupet手術是將胃底自食管后方向前反折270°包裹EGJ，即后270°折疊（圖1）。Nissen和Toupet兩種術式的優(yōu)劣尚存在較大爭議。Nissen手術由于采用胃底360°包繞EGJ，理論上較Toupet手術提供更大的下食管括約?。↙ES）壓力，有利于更好的控制反流，但誘發(fā)吞咽困難的風險也增高。

 

1：Dor、Nissen和Toupet三種胃底折疊術示意圖

 

Du等[4]對625例Nissen和567例Toupet手術的meta分析顯示，兩者住院時間、圍手術期并發(fā)癥、病人滿意度、術后燒心、反流、DeMeester評分和食管炎發(fā)生率無顯著差別，但Nissen手術LES壓力，以及術后吞咽困難、脹氣感、噯氣障礙和再次手術率高于Toupet手術。DeHaan等[5]使用食管腔內(nèi)成像系統(tǒng)術中測定EGJ膨脹指數(shù)（distensibilityindex，DI）發(fā)現(xiàn)，Toupet手術EGJ可膨脹性顯著高于Nissen手術。Wang等[6]對43例Nissen和41例Toupet手術的隨機對照研究顯示，Toupet術后吞咽困難發(fā)生率顯著低于Nissen手術。我們通過對100余例腹腔鏡胃底折疊術觀察發(fā)現(xiàn)，重慶和貴州地區(qū)rGERD患者行Nissen手術術后吞咽困難和噯氣障礙發(fā)生率較高，而行Toupet手術則上述不良反應發(fā)生率較低。因此，我們將腹腔鏡Toupet胃底折疊術作為治療rGERD的常規(guī)手術方式。

 

綜上所述，GERD是一種常見慢性疾病，我國有大量PPI治療效果不佳的rGERD患者，這些患者繼續(xù)使用PPI無法使其受益。外科手術是治療rGERD的正確方向和安全可靠的選擇，但在實際應用中，其治療價值被嚴重忽視。腹腔鏡Toupet胃底折疊術的術后吞咽困難和噯氣障礙發(fā)生率低于Nissen手術，是本中心治療rGERD的常規(guī)手術方式。目前的研究集中在兩種手術方式之間的對比，尚缺乏Toupet手術與PPI治療療效的前瞻性隨機對照研究，因此，有必要對Toupet手術治療rGERD的納入標準、療效評估、不良反應，以及相對PPI治療的差異等開展進一步探索。