背景：
美國每年有超過16000人新確診為食管癌，總的5年生存率約為18%，是
癌癥死亡的主要原因之一。在食管癌患者中，接受完整切除（R0）是預測生存的最重要的指標。在有幸診斷為早期癌癥的患者（Ⅰ期-ⅡA期），目前建議接受單純手術，并已被證明是一種可接受的治療方法，具有較長的生存期。不幸的是，由于疾病早期沒有癥狀，患者常常處于晚期。在過去的十年里已經(jīng)進行了多個臨床試驗以確定局部晚期食管癌最佳治療方案。在2006年發(fā)表的MAGIC試驗是一項隨機對照研究，旨在比較接受新輔助
化療后手術和單純手術治療的患者的生存率。這項試驗表明接受新輔助化療聯(lián)合手術的患者比單純手術組生存率提高。在2008年發(fā)表的CALGB9781試驗盡管由于入組困難而提前關閉，但結果顯示局部晚期食管癌新輔助化療后手術較單純手術有生存優(yōu)勢。最近，CROSS研究表明患者接受術前放化療較單純手術有生存獲益。今天，大多數(shù)醫(yī)師建議局部晚期食管癌患者行新輔助化療或新輔助放化療后手術。
目的：
本研究的目的是確定哪部分的局部晚期食管癌患者能得到最佳治療（新輔助化療&plu
smn;放療后R0切除）和什么因素影響患者是否接受這種治療。
方法：
收集2004-2014年≥18歲的食管鱗癌及腺癌共129296人，均為局部晚期，無明確轉移證據(jù)（IIB級和III期）。分期根據(jù)AJCC第六版和第七版。cT2N0患者由于是否行新輔助治療存在爭議，故被排除在分析之外。
共32839例（局部晚期食管癌的II期和III期）被納入最終分析?？紤]R0切除的新輔助治療對局部晚期食管癌的最佳治療方案后，將這些患者基于他們的進展及治療分為四組。共有2542名患者未接受任何治療（無治療組）。在其余30297例至少接受過化療或放化療，其中18018只接受化療或放化療（CT、CRT組）。共有12279接受化療或放化療后手術，其中1186例非R0切除（非R0組）和11093例行R0切除（R0組）。
結果
接受化療或單純放化療（CT／CR）在研究期間下降（2004為61%和2014為54%）。接受手術及非R0切除（非R0）患者比例在研究期間保持穩(wěn)定（2006為4%和2014為3%）?；熁蚍呕熀笫中g研究期間增加的患者比例（2004年30%VS2014年37%）。對比非R0，R0組患者更可能有一個家庭收入大于35000美元（72和73%）；對比非手術組（不治療：64%；單純CT/CR：66%、分別；P值＜0.001），更可能有私人保險（47%、50%對比22和28%；p＜0.001）。表3顯示了按組劃分的中心類型和地理信息。盡管遠離治療中心，手術組的患者更容易接受大學醫(yī)療中心治療（分別為47%和55%）。與非治療組和CT/CRT組相比，（分別為41%和38%，p值＜0.001）。未治療和CT、CRT組患者更可能來自一個教育程度較低的農(nóng)村（21%和17%）相對于非R0和R0組（13%和12%；P值＜0.001）。
R0組有最好的1、3、5年生存率，分別為83%，50%，37%，P值＜0.001。非R0組1、3、5年生存率為73%，34%，和23%。CT/CRT組1，3，5年生存率分別為58%，25%和17%。未治療組生存率最差，1，3，5年生存率分別為24%，9%和5%。
在接受化療或放化療的患者中，未進到手術組的原因見表5。大多數(shù)患者沒有接受手術，因為這并不是最初計劃的一部分（77%）。在其余患者中，10%的患者手術的風險極高，3%的患者被推薦接受手術，但病人拒絕了。進行多因素分析以確定哪些因素與接受化療或放化療的患者接受手術有關（表6）。年齡增大（OR值：1.06，p值<0.0001），女性（OR值：1.14；P值0.0005），和非裔美國人（OR值：1.7；P值：＜0.0001）不接受手術的可能性增加。有私人保險的患者（OR：0.37；P值＜0.0001），及在學術中心接受治療（OR：0.44；P值＜0.0001），接受手術的可能性更高。III期（OR：1.26，p值＜0.0001）和鱗狀細胞癌（OR值為3.27，p值＜0.0001）不接受手術的可能性增加。對非裔美國人和鱗狀細胞癌之間的相互作用進行了評估，發(fā)現(xiàn)沒有統(tǒng)計學意義（P值0.67）。對所有患者進行多因素分析，腫瘤直徑大于5厘米（OR：1.30；P值0.009）和鱗狀細胞癌（OR：1.42；P值0.006）非R0切除可能性增加。接受術前放射治療的患者有接受R0切除的可能性增加的趨勢（OR：0.77；p值：0.17）。
有一小部分被診斷為局部晚期食管癌的患者僅接受手術治療（n=2103）。這些患者的平均年齡65.9±10.7歲，年齡大于新輔助手術組，但小于不接受治療及單純化療/放化療組。相比新輔助外科手術組，單獨手術組不太可能有私人保險（36％；n=751）及家庭收入>35，000美元（67％；n=1432）。與新輔助手術組相比，單純手術組患者更可能患有II期疾?。?5％；n=1164），并且Charleson-Dayo評分>/=2（7％；n=154）。在學術中心接受手術的單獨手術患者（53％，n=1108）與其他手術組相似，該組的1年，3年和5年生存率分別為68％，35％和23％。
討論
這項研究表明，局部晚期食管癌患者接受的治療有顯著差異。根據(jù)隨機前瞻性試驗，目前對于沒有轉移證據(jù)的局部晚期食管癌患者（IIB-III期）的建議是接受新輔助
化療和放療，然后進行切除。如本研究所示，在研究期間新輔助治療后，只有37％的局部晚期患者接受手術切除，接受新輔助治療后手術切除的患者比例在增加（2004年為29％，2014年上升至40％）。此外，研究期間不接受治療或單純化療/放化療的患者比例下降。根據(jù)國家指南接受治療的患者人數(shù)不斷增加的趨勢表明，對這些指南的認識和接受程度越來越高。然而，正如本研究所證實的那樣，有許多社會經(jīng)濟，臨床和治療中心變量也會影響患者接受最佳治療。
局部晚期食管癌患者的生存率差異很大，取決于所接受治療的類型。這項研究證實了以前的結果，證明新輔助治療后接受完全（R0）切除的患者存活率最高。以前的工作也表明，做好質量控制也與預后改善有關。盡管廣泛接受并認識到實現(xiàn)R0切除可獲得最佳的長期生存率，55％的研究人群在接受化療/放化療后仍未接受手術。
我們發(fā)現(xiàn)，非裔美國人（OR：1.7；p值<0.0001）與保險類型（私人保險：0.37；p值<0.0001）與未進行手術有關。這證實了以前的工作，非裔美國人和低社會經(jīng)濟地位人群中未充分進行食管切除術。這種差異的病因尚不清楚，可能與獲得護理有關，先入為主的認為食管切除術后效果不佳，導致偏倚或特定患者群體中合并癥負擔較高的概念。我們發(fā)現(xiàn)，大部分手術組在學術型醫(yī)療中心接受護理，并且旅行地更遠以獲得護理，這證實了之前使用NCDB數(shù)據(jù)的研究，該數(shù)據(jù)報道了更遠的距離和中心量與生存率的提高有關。在我們的研究中，手術組確實有較高的收入水平和較高比例的私人醫(yī)療保險；然而，多元分析控制保險及收入水平，發(fā)現(xiàn)與進入到手術組無關。隨著越來越多的社會經(jīng)濟地位較低的美國人根據(jù)“可負擔醫(yī)療法案”獲得醫(yī)療保健，去看接受手術的患者人數(shù)是否會因此增加，將是一件有趣的事情。
關于食管鱗狀細胞癌患者的最佳治療方法有爭議。正如CROSS試驗所指出的那樣，鱗狀細胞癌患者從放化療中受益最大，而且有許多患者有完全的病理反應，導致一些人在新輔助放化療達到臨床完全緩解后懷疑手術的必要性。Castro等最近的研究顯示進行放化療聯(lián)合手術的患者無病生存率為55％，而根治性化放療組為35％（p值0.15）。他們還發(fā)現(xiàn)，化放療和手術組中有30％的患者在初始化放療后臨床推測完全緩解其實仍有殘留腫瘤。2005年，Stahl等對局部晚期鱗癌患者進行放化療聯(lián)合手術后發(fā)現(xiàn)，盡管手術組患者的2年無進展生存率優(yōu)于對照組（64％vs40.7％），但總生存期相似。這可能歸因于手術組中將近13％的治療相關死亡率。RTOG0246試驗的最終結果表明，放化療后臨床完全緩解的患者進行選擇性食管切除術可能是一種可接受的治療選擇。作者們證實，放化療后15例患者中有11例在長期隨訪中沒有殘留疾病。有必要進一步研究食管切除術在臨床完全緩解中的應用，直到有確切的數(shù)據(jù)，在醫(yī)學上適當?shù)幕颊邞搹娏铱紤]食管切除術。有多種情況可能導致患者化療或放化療后不接受手術；然而，這些例外并不能完全解釋新輔助治療后進行手術的患者的差異。
影響R0切除的因素
在接受新輔助治療后行手術切除的患者中，接受完全切除（R0）的患者與切緣陽性患者（非R0）存在顯著的生存差異。我們發(fā)現(xiàn)較大比例接受R0切除術的患者在學術型醫(yī)療中心接受了治療，并去更遠地方接受治療。醫(yī)療中心體積和中心類型對食管癌術后結果的影響是有趣的，之前已發(fā)表。之前在Speicher等人的NCDB分析中已經(jīng)注意到了較遠地點就診和更好的手術結果之間的矛盾關系。可能對這種現(xiàn)象的最合理的解釋是，為治療而旅行的患者的目的地中心通常是高容量卓越中心。另外，具有旅行能力的患者可能具有臨床（早期疾病過程），社會（家庭支持）和經(jīng)濟特征（財富），這些特征可能會使他們的生存結果向正面方向傾斜。
這項研究還表明鱗狀細胞癌和腫瘤大于
5cm的患者接受非R0切除術的可能性增加。此外，我們發(fā)現(xiàn)在手術前接受放療和化療的患者接受R0切除的可能性增加，與之前公布的結果相一致。
局限性
這項研究有幾個限制。由于研究的回顧性質，它可能沒有準確地獲取臨床決策和相關的患者因素會影響結果和病人治療。此外，NCDB數(shù)據(jù)庫還沒有記錄變量，其中包括多學科小組的操作和使用的詳細情況，這兩方面都可能對結果產(chǎn)生重大影響。
結論：
1.絕大多數(shù)局部晚期食管癌患者接受新輔助治療后R0切除是最佳的治療方法。
2.雖然92％局部晚期食管癌患者接受了化療或放化療，但接受新輔助治療的患者中只有40％接受了手術。有臨床因素與患者是否接受“新輔助治療聯(lián)合手術”相關，其中種族，保險類型，就診醫(yī)療中心類型等因素有重大的影響。
3.在接受切除的患者中，與能接受R0切除相關的因素在很大程度上取決于臨床（特別是醫(yī)療中心類型、腫瘤病理類型和大?。?/div>
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