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食管支架在良性疾病中的應(yīng)用

2018-01-25 來源:健客社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:由于缺乏證據(jù)證明特殊類型膨脹性支架(全覆膜金屬支架、塑料支架及可降解生物支架)的使用優(yōu)于其他治療,ESGE不建議這些特殊類型支架用于頑固性良性食管狹窄的治療(強(qiáng)烈推薦,中級別證據(jù))。
頑固性良性狹窄
 
由于潛在的不良事件、替代方案的有效性及昂貴的成本,ESGE反對將SEMS作為一線方案用于食管良性狹窄的治療(強(qiáng)烈推薦,低級別證據(jù))。
 
大多數(shù)研究均采用可膨脹支架用于頑固性或復(fù)發(fā)性食管狹窄的治療。Koch-man對頑固性狹窄定義為:超過3-5次擴(kuò)張(機(jī)械或氣動)而無臨床緩解和內(nèi)鏡不能通過,或3次以上擴(kuò)張食管腔內(nèi)徑仍達(dá)不到14mm時[100]。尚無研究對不同初始治療策略的臨床療效進(jìn)行對照(如擴(kuò)張vs.支架置入)。因此目前的做法主要是基于三級轉(zhuǎn)診中心的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的[101]。盡管臨床治療失敗缺乏明確的、統(tǒng)一的定義,但大多數(shù)專家認(rèn)為其他治療策略(擴(kuò)張/醋酸曲安奈德注射/切開治療)失敗時應(yīng)考慮支架置入治療。
 
ESGE建議對頑固性良性食管狹窄可考慮臨時放置自膨脹支架(弱推薦,中級別證據(jù))。
 
由于缺乏證據(jù)證明特殊類型膨脹性支架(全覆膜金屬支架、塑料支架及可降解生物支架)的使用優(yōu)于其他治療,ESGE不建議這些特殊類型支架用于頑固性良性食管狹窄的治療(強(qiáng)烈推薦,中級別證據(jù))。
 
最近的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和meta分析(包括10個前瞻性和8個回顧性研究,共444例患者)對支架置入治療頑固性良性食管狹窄的臨床療效進(jìn)行評價[102]。其中,9項(xiàng)研究227例患者采用FCSEMS,8個研究140例患者采用SEPS,另外4項(xiàng)研究77例患者采用可降解生物支架。總體的臨床成功率為40.5%(95%CI31.5%–49.5%)。采用可降解生物支架治療的患者與采用SEPS和SEMS治療的患者在治療的成功率方面無顯著差異性。總體移位率為28.6%(95%CI21.9%–37.1%)。支架移除的成功率為99%??偟牟涣际录l(fā)生率為20.6%(95%CI,15.3%–28.1%),三種類型支架間不良事件的發(fā)生率無顯著差異。僅有1例患者死于大出血。
 
預(yù)測支架治療成功的因素
 
系統(tǒng)評價顯示支架置入治療頸段狹窄和狹窄長度>2cm的頑固性良性食管狹窄時,其臨床成功率較低[100]。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)狹窄長度是影響治療成功的唯一相關(guān)因素,較長的狹窄段則具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(HR1.37,95%CI1.08–1.75)。Fuccio等[102]研究者發(fā)表的回顧性研究和meta分析表明狹窄的成因可能影響療效,外科術(shù)后和放療后形成的狹窄可能對支架放置更為敏感。然而,因許多研究中對狹窄的成因缺乏明確的解釋,所有也不能給出明確的結(jié)論。
 
ESGE不推薦永久性支架置入治療良性食管狹窄,支架取出時間通常在3個月以內(nèi)(強(qiáng)烈推薦,低級別證據(jù))。
 
沒有研究對照不同策略在支架放置時間的不同。為最大程度地提高治療成功率,降低增生性組織反應(yīng)和支架嵌入風(fēng)險,普遍認(rèn)為FCSEMSs和SEPSs保留時間應(yīng)為6-8周,最長不超過12周。事實(shí)上,一個大型多中心的研究論證了自膨脹支架在治療RBES后內(nèi)鏡下移除的安全性,且支架的留置時間和主要不良事件的風(fēng)險間無相關(guān)性[104]。
 
由于FCSEMSs不可嵌入且不易移位,ESGE推薦FCSEMSs在頑固性良性食管狹窄的治療上優(yōu)于PCSEMSs(弱推薦,低級別證據(jù))。
 
由于裸金屬網(wǎng)對食管黏膜的增生性組織反應(yīng)可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性吞咽困難,因此應(yīng)避免將部分覆膜或裸自膨脹金屬支架用于良性狹窄的治療。另外,裸露金屬絲完全嵌入食管壁可妨礙支架的安全取出[105,106]。
 
ESGE推薦采用“支架套疊技術(shù)”移除嵌入食管壁內(nèi)的PCSEMSs(強(qiáng)烈推薦,低級別證據(jù))。
 
在嵌入PCSEMSs情況下,臨時放置一個全覆膜支架,稱為“支架套疊技術(shù)“,該技術(shù)已被證明有助于嵌入式支架的安全移除[103,107–110]。用于支架套疊技術(shù)中的支架應(yīng)滿足全覆膜覆蓋和直徑至少等于部分覆蓋的嵌入式支架直徑兩個條件,以便在嵌入部位提供足夠的壓力。另外,全覆膜支架需要完全覆蓋透部分覆膜支架腔內(nèi)生長的組織。支架套疊技術(shù)的成功率達(dá)90%以上。移除失敗者,再次嘗試移除支架前需將另外的FCSEMS留置10-14天[103]。
 
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