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每年一半食管癌死亡患者在中國,最具“中國特色”的癌癥如何防治?

2018-01-23 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:食管癌為什么如此具有“中國特色”?又該如何篩查治療?2017年全國腫瘤防治宣傳周,《醫(yī)學(xué)界》特邀上海市胸科醫(yī)院胸外科李志剛教授講述食管癌篩查診療的過去、現(xiàn)在和未來,滿滿干貨,千萬別錯過!
  食管癌是常見的消化道腫瘤,在我國惡性腫瘤發(fā)病率、死亡率中分別排第五位和第四位。但從全球范圍來看,我國食管癌發(fā)病率世界排名第一,每年因食管癌死亡的患者中約有一半是中國人(全世界每年約有30萬人死于食管癌,而我國每年平均死亡率約15萬人)。
 
  食管癌為什么如此具有“中國特色”?又該如何篩查治療?2017年全國腫瘤防治宣傳周,《醫(yī)學(xué)界》特邀上海市胸科醫(yī)院胸外科李志剛教授講述食管癌篩查診療的過去、現(xiàn)在和未來,滿滿干貨,千萬別錯過!
 
  除了發(fā)病率死亡率,中國食管癌還有這2大特色
 
  明顯的區(qū)域高發(fā)性
 
  我國河南、河北,太行山兩側(cè)區(qū)域,食管癌發(fā)病率比全世界平均水平高出100倍左右。此外,我國江蘇北部、浙江沿海地區(qū)、廣東部分地區(qū)、四川北部地區(qū)、福建莆田、漳州等地也都是相對高發(fā)的地區(qū)。
 
  9成患者為鱗癌
 
  我國食管癌以鱗狀細胞癌為主,以上海胸科醫(yī)院診治病人情況看,大概95%的食管癌患者為鱗狀細胞癌,而西方國家則以食管腺癌為主。
 
  食管鱗癌具有其自身很強的組織生物學(xué)特點,包括多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局部外侵明顯,發(fā)病的位置多變,這與食管腺癌都有很大差別,給中國食管癌的防治帶來新的挑戰(zhàn)。
 
  從拉網(wǎng)到內(nèi)鏡,我國食管癌篩查很給力
 
  拉網(wǎng)篩查
 
  李教授向我們介紹,從上世紀60、70年代,我國在食管癌的高發(fā)區(qū)域就進行了非常細致的流行病學(xué)觀察,甚至進行了系統(tǒng)性的防治。比如,在河南河北高發(fā)區(qū)域開始拉網(wǎng)篩查,這是很有中國特色的一種篩查方法。
 
  具體就是在一個水囊外套一個網(wǎng)籃樣裝置,通過患者口服,將水囊連同網(wǎng)籃吞入胃中,上提水囊時網(wǎng)籃外的部分會與食管表面發(fā)生摩擦,食管上皮和腫瘤細胞會隨之脫落到收集器中,后續(xù)通過對收集器中的脫落細胞進行細胞學(xué)檢查獲取篩查結(jié)果。
 
  現(xiàn)在由于拉網(wǎng)篩查的舒適度較差、早癌檢出率低、易產(chǎn)生出血等缺點,臨床基本不再應(yīng)用這種方法。但在消化內(nèi)鏡尚未普及時,這種方法對中國食管癌的防治起到了很大的作用。
 
  內(nèi)鏡篩查
 
  目前全世界范圍內(nèi)食管癌篩查主要還是內(nèi)鏡篩查,我們通過上消化道內(nèi)鏡可以對食管粘膜進行直接觀察,隨著染色內(nèi)鏡,窄帶內(nèi)鏡,放大內(nèi)鏡的出現(xiàn),食管早癌的檢出率得到明顯提高。
 
  此外,值得注意的是,食管癌是上消化道腫瘤,與很多其他腫瘤具有相關(guān)性。以往關(guān)于咽喉部腫瘤研究發(fā)現(xiàn),對這些患者同時進行食管染色內(nèi)鏡檢查,食管粘膜異常的檢出率高達15%,這提示我們食管癌可能會合并到其他疾病當中,這在臨床診斷中不容忽視。
 
  高危人群
 
  考慮到篩查時間、財力、效率等多方面因素,目前食管癌的篩查主要還是針對高危人群。這部分人群主要具有如下臨床特點:
 
 ?、俚赜蚋呶#ǜ甙l(fā)地區(qū)每個適齡人都要進行篩查);
 
  ②長期飲用烈酒(白酒50度以上,每天或間隔幾天大量飲酒);
 
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  ⑤存在高發(fā)區(qū)生活史,家族生活史,長期不良飲食,長期反流性食管炎等人群。
 
  李教授表示,只有長期且有計劃的篩查隨訪,我國食管癌診治才會得到根本提高,但遺憾的是,由于不同區(qū)域發(fā)病存在明顯差異,高危人群篩查工作仍然任重道遠。
 
  外科技術(shù)突飛猛進,食管癌療效大有提升
 
  手術(shù)是治療食管癌最有效的手段,雖然任何一種治療方法都會不同程度的影響患者的生存質(zhì)量,即使采用微創(chuàng)治療也依然存在胃食管反流、飽脹、腹瀉等不良反應(yīng),但近年來的外科治療不斷進步,發(fā)生了很大變化。
 
  手術(shù)入路:經(jīng)右胸or經(jīng)左胸?
 
  人類腫瘤知識的不斷進步和發(fā)展,使得外科對于腫瘤的干預(yù)程度也隨之發(fā)生變化。
 
  以往多采用左胸為主治療,這種治療對于淋巴結(jié)清掃,尤其是上縱隔淋巴結(jié)清掃效果相對較差。但上縱隔淋巴結(jié)是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極為重要的區(qū)域,在上、中、下段食管癌中,上縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移均能達到30%左右。所以采用左胸治療,很難對上縱隔淋巴結(jié)進行徹底清掃,除了可能影響術(shù)中、圍手術(shù)期的結(jié)果,對于遠期生存可能也會產(chǎn)生影響。
 
  外科治療規(guī)范化以后,右胸入路為主的治療方式比例明顯提高,這對于淋巴結(jié)的清掃、食管癌切除產(chǎn)生了很大影響。
 
  手術(shù)方式:微創(chuàng)治療逐漸普及
 
  中國是食管癌微創(chuàng)化普及相對較高的區(qū)域,究其原因,只要是:①中國食管癌高發(fā);②中國食管癌防治推動工作比較扎實,學(xué)術(shù)活動推廣很多,大家認識相對比較多,微創(chuàng)技術(shù)得以普及。
 
  微創(chuàng)術(shù)后患者疼痛比較輕,術(shù)后脫離胸腔引流管的時間比較早,甚至術(shù)后經(jīng)口進食時間恢復(fù)較早,這對患者恢復(fù)都起到了促進作用,并得到人們的廣泛認可。
 
  淋巴結(jié)清掃:一定要三野嗎?
 
  理想狀態(tài)下,食管癌根治術(shù)需要進行三野淋巴結(jié)清掃,包括頸部淋巴結(jié)清掃、胸腔全縱隔淋巴結(jié)清掃、腹腔淋巴結(jié)清掃,但是過度淋巴結(jié)清掃存在以下問題:
 
 ?、龠h期生存改善爭議:三野淋巴結(jié)清掃患者分層分析提示,病情輕,腫瘤分期早,患者受益更高。相對晚期,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于5個的患者,即使進行三野根治淋巴結(jié)清掃,遠期受益幫助不大。
 
 ?、谶^度清掃可能帶來過度創(chuàng)傷:目前的食管癌微創(chuàng)治療,在淋巴結(jié)清掃方面存在很大優(yōu)勢,這種技術(shù)視野更清楚,靈活度高,淋巴結(jié)清掃滿意。但術(shù)后神經(jīng)麻痹等副損傷依舊存在。
 
  基于上述問題目前淋巴結(jié)清掃依舊主張根治性廣泛淋巴結(jié)清掃,未來我們期望通過技術(shù)改善,達到淋巴結(jié)清掃和術(shù)后并發(fā)癥改善的平衡發(fā)展。
 
  食管癌患者該如何進行放化療的選擇?
 
  以外科治療為基礎(chǔ)的食管癌綜合治療可能獲益更好,但證據(jù)仍待補充。
 
  術(shù)前誘導(dǎo)治療(術(shù)前放療、術(shù)前化療、術(shù)前放化療)可以使腫瘤縮小,與周圍組織分界更清晰,消除潛在的轉(zhuǎn)移灶,為手術(shù)提供方便。很多國外研究支持術(shù)前誘導(dǎo)放化療更能受益,但考慮到研究樣本量及參與研究中心等限制,誘導(dǎo)治療指證選擇、治療時機、誘導(dǎo)方式尚無定論。
 
  對于直接手術(shù)患者,術(shù)后輔助治療也存在很大爭議。上海市胸科醫(yī)院一般遵循的原則是:術(shù)后病理提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦患者進行術(shù)后化療、甚至術(shù)后放療。
 
  考慮到外科治療特點,上縱隔及頸部的控制率低于腹腔及下縱隔,仍是術(shù)后輔助放療的主要區(qū)域,推薦患者行術(shù)后頸部、上縱隔放療,控制局部復(fù)發(fā)。同時,如術(shù)后病理提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,推薦行全身化療,控制全身復(fù)發(fā)。
 
  李志剛教授最后總結(jié),中國特色腫瘤食管癌的防治持續(xù)進展,但是我們應(yīng)該注意相較胃癌、肺癌、乳腺癌等腫瘤,食管癌外科治療作為食管癌重要的治療方法,總體圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率依舊很高。如何降低外科直接副作用,有選擇有控制的進行手術(shù),同時積極推進基層醫(yī)院的規(guī)范化治療依舊任重道遠。
 
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