2017年1月6日的《中國醫(yī)學(xué)論壇報》B4版，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院曹子昂教授發(fā)表了《合理篩選，挽救“從未缺席”—
食管癌根治性放療失敗后的挽救性手術(shù)》一文，文章從外科的角度回答了食管癌根治性放療失敗后挽救性手術(shù)面臨的6個核心問題，本平臺經(jīng)過整理后，分享給放療同仁。
食管癌根治性放療（DCRT）后能否再行手術(shù)治療？
挽救性手術(shù)是DCRT失敗患者唯一可能獲得治愈并長期生存的方法。既往研究顯示，這類患者術(shù)后中位生存時間可達8.0個月；1年、2年及3年生存率分別為29.8%、5.9%、4.0%。
手術(shù)時機如何選擇？
DCRT后手術(shù)時間窗選擇在照射完全結(jié)束后3個月比較合適。因為這一時間組織急性炎癥水腫期已經(jīng)消失，轉(zhuǎn)為機化、融合階段。
DCRT后手術(shù)切除率如何評估？
在手術(shù)中盡量爭取R0切除，避免R1/R2切除，這是提高臨床療效的關(guān)鍵因素。根據(jù)文獻資料，挽救性手術(shù)的切除率約為84.6%，R0切除率約為69.2%。
DCRT后的手術(shù)風(fēng)險怎么應(yīng)付？
1.當(dāng)解剖困難而手術(shù)又必須完成下去時，寧可食管破損，也不要損傷氣管或大
血管；
2.在解剖面不清楚時盡量不要用超聲刀；
3術(shù)前影像學(xué)檢查常常困難以確定瘤體周圍組織能否成冰凍狀態(tài)，如術(shù)中探查證實瘤體和周圍組織融合成團，無法解剖時，建議放棄手術(shù)，切忌強行解剖；4.
放射治療可以對局部的組織的血供產(chǎn)生負(fù)面影響，因此吻合口距照射野必須≥
5cm；
5.如術(shù)中疑有胸導(dǎo)管損傷，可預(yù)防性結(jié)扎下段胸導(dǎo)管，以免術(shù)后乳糜漏。
DCRT后的淋巴結(jié)清掃怎么辦？
放療以后縱膈組織分別經(jīng)過水腫、機化、融合的演變，造成手術(shù)解剖面消失，組織間隙不清，淋巴結(jié)清掃頗為困難，尤其擴大清掃時極有可能損傷其他臟器；同時放療后部分淋巴結(jié)可能出現(xiàn)壞死或
腫瘤細(xì)胞死亡，因此不推薦三野或擴大淋巴結(jié)清掃。
DCRT后惡性并發(fā)癥的挽救性手術(shù)怎么辦？
DCRT的最重要并發(fā)癥包括：食管氣管瘺、食管主動脈浸潤瘺和放射性食管出血。
?、貲CRT后食管氣管瘺
這是最常見的惡性并發(fā)癥之一，發(fā)生在頸部和胸部的食管主氣管瘺預(yù)示著病灶不可切除，患者常合并嚴(yán)重的吸入性肺炎且胸內(nèi)氣管由于受到腫瘤和放射線的影響，最佳的選擇是放置支架和行胃造瘺術(shù)。以此來隔絕食管和氣管之間的交通；如果瘺口發(fā)生在食管和下肺支氣管之間，如術(shù)前評估病灶可切除，手術(shù)的安全性和效果往往令人滿意。
?、谑彻馨┲鲃用}浸潤和（或）食管主動脈瘺。
食管中段癌DCRT后，少數(shù)患者表現(xiàn)為嘔吐新鮮血液，經(jīng)造影可證實為主動脈受侵或食管主動脈瘺，后者往往導(dǎo)致突然性死亡。食管癌主動脈受侵能否實行挽救性手術(shù)主要取決于病變的部位和主動脈受侵的程度。
胸主動脈受侵但沒有形成主動脈瘺時，手術(shù)方案有兩種：1、全食管切除+主動脈節(jié)段切除+人工大血管置換，這種手術(shù)的路徑必須選擇左胸切口，消化道重建為胸骨后路徑頸部吻合，術(shù)后給與抗凝治療。2、主動脈內(nèi)支架+全食管切除，同樣選擇左胸切口和胸部后路徑頸部吻合，優(yōu)點是一旦發(fā)生主動脈破裂可以及時在直視下修補或置換，同時避免了胸內(nèi)吻合造成的胸腔污染。
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這是由于放射線照射導(dǎo)致的食管瘤體表面破潰出血，嚴(yán)重者僅從臨床癥狀難以和早期主動脈瘺相鑒別。同樣為新鮮出血，但其出血量明顯小于食管主動脈竇所導(dǎo)致的出血。雖然出血的原因為食管瘤體所致，但是臨床上仍然需要高度重視，常常意味著病灶為晚期，手術(shù)切除率很低，手術(shù)必須仔細(xì)解剖食管和主動脈之間的關(guān)系，防止?jié)撛诘氖彻苤鲃用}瘺。
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