【導(dǎo)讀】今天（2017年9月7日）上午，我們成功為一例曾接受過3次手術(shù)的重度漏斗胸患者實(shí)施了第4次手術(shù)。該患者先后做過3次手術(shù)，但手術(shù)失敗，術(shù)后凹陷加重，并逐漸出現(xiàn)癥狀。在今天的手術(shù)中，我們采用特殊技術(shù)，輕易化解了之前手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，使手術(shù)順利完成。

 

　　今天（2017年9月7日）上午，我們成功為一例曾接受過3次手術(shù)的重度漏斗胸患者實(shí)施了第4次手術(shù)。

 

　　患者男，29歲，自幼發(fā)現(xiàn)漏斗胸。2004年，患者于某地的著名兒童醫(yī)院就診，當(dāng)時接診的是某“權(quán)威外科醫(yī)生”。醫(yī)生看了患者后并沒有將其收入院，而是介紹到當(dāng)?shù)亓硗庖患裔t(yī)院住院，幾天后此外科醫(yī)生前往該院為患者實(shí)施了手術(shù)治療。當(dāng)時的手術(shù)采用正中開胸，術(shù)中植入“鋼針”一條，具體操作不詳，術(shù)后效果不理想，前胸壁凹陷依舊。術(shù)后不久，患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)燒，左側(cè)胸壁腫脹，后來鋼針一端從左側(cè)胸壁皮膚穿出體表，疼痛難忍，于是接受了第2次手術(shù)。術(shù)中于左側(cè)前胸壁做切口，切口深層發(fā)現(xiàn)“積液”，經(jīng)過反復(fù)換藥后，行延期縫合，切口最終愈合，但胸壁凹陷加重，畸形完全恢復(fù)了術(shù)前的形狀。當(dāng)時患者對手術(shù)效果不滿意，但醫(yī)生解釋說，“需要幾年康復(fù)后才能逐漸顯現(xiàn)出效果”，于是患者抱著希望出院。2009年，由于最終效果并未顯現(xiàn)，患者回到該院接受第3次手術(shù)，將鋼針取出。此后隨著年齡增加，胸壁凹陷逐漸加深，畸形愈加明顯，并逐漸出現(xiàn)胸悶、心慌等癥狀?；颊咭蚧胃械綐O度自卑，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)、工作和生活，至今因身體原因未找過對象。為徹底治愈畸形，患者于2017年9月5日入我院，擬接受手術(shù)治療。

 

　　入院查體：體態(tài)肥胖，側(cè)面看軀干無明顯畸形。前胸壁正中明顯凹陷，范圍廣，面積大，以劍突附近較為明顯。前胸壁可見陳舊性手術(shù)疤痕，瘢痕長約20cm，左側(cè)前胸壁可見8cm長陳舊性手術(shù)瘢痕(4)，兩側(cè)胸壁腋中線附近分別有兩個長約3cm的陳舊性手術(shù)疤痕。左前胸壁可見心尖搏動，未聞及心臟雜音。脊柱未發(fā)現(xiàn)明顯側(cè)彎，但生理彎曲消失，無其他異常發(fā)現(xiàn)。

 

　　1，體態(tài)肥胖，側(cè)面看軀干無明顯畸形。

 

　　2，前胸壁大面積凹陷，以劍突附近明顯。

 

　　3，前胸壁可見陳舊性手術(shù)疤痕，但切口斜位，從左上斜向右下。

 

　　4，左前胸壁的陳舊性手術(shù)疤痕。

 

　　術(shù)前行X線檢查，正位片顯示胸廓呈“鐘”樣外觀，心臟受壓移位，位于左側(cè)胸腔。側(cè)位片提示前胸壁下部凹陷，心臟明顯受壓。CT檢查提示前胸壁凹陷，心臟明顯受壓，縱隔結(jié)構(gòu)與胸骨粘連，左側(cè)胸腔內(nèi)粘連（7-10）。三維重建形提示前胸壁凹陷范圍廣，以劍突附近最為明顯（11-15）。

 

　　5，X線檢查，正位片顯示胸廓呈“鐘”樣外觀，心臟受壓移位，位于左側(cè)胸腔。

 

　　6，X線檢查，側(cè)位片提示前胸壁下部凹陷，心臟明顯受壓。

 

　　7，CT檢查，前胸壁凹陷，心臟明顯受壓，縱隔結(jié)構(gòu)與胸骨粘連。

 

　　8，CT檢查，縱切面淺層可見凹陷深部結(jié)構(gòu)，由胸骨下端與肋弓附近眾結(jié)構(gòu)構(gòu)成。

 

　　9，CT檢查，縱切面深層可見凹陷不對稱，最深處位于右側(cè)胸壁。左側(cè)胸膜黏連。

 

　　10，CT檢查，縱切面像顯示胸廓呈“鐘”樣外觀。

 

　　11，三維重建，胸廓呈“鐘”樣外觀。

 

　　12，前胸壁下部正中結(jié)構(gòu)異常。

 

　　13，側(cè)面觀提示脊柱生理彎曲消失。

 

　　14，前胸壁凹陷，劍突與肋弓附近凹陷最為明顯。

 

　　15，凹陷面積廣泛，劍突處嚴(yán)重變形，成角度深入縱隔。

 

　　手術(shù)于今天上午進(jìn)行。麻醉成功后，采用平臥位。先從正中和兩側(cè)胸壁陳舊性疤痕處做切口，切口共3個，分離胸壁各結(jié)構(gòu)后入胸。術(shù)中見縱隔結(jié)構(gòu)與胸骨嚴(yán)重大面積黏連，左側(cè)肺與壁層胸膜嚴(yán)重黏連，胸膜腔消失。游離胸腔及縱隔后黏連。經(jīng)特殊通道將特殊塑形材料置入胸壁進(jìn)行塑形，手術(shù)歷時2小時，最終獲得滿意效果，畸形完全消失（16，17）。

 

　　16，切口沿之前手術(shù)疤痕實(shí)施，未做新切口。術(shù)后畸形完全消失。

 

　　17，術(shù)后胸廓恢復(fù)正常形狀。

 

　　漏斗胸是一種常見的胸廓畸形，目前治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為NUSS手術(shù)，手術(shù)效果較為理想。但在該疾病治療的早年，由于NUSS手術(shù)未得到推廣，因此基本上都采用傳統(tǒng)手術(shù)實(shí)施治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療漏斗胸有創(chuàng)傷大、切口長、瘢痕明顯等缺點(diǎn)，但是，只要手術(shù)設(shè)計(jì)滿意，效果往往還是比較滿意的。此患者雖接受了傳統(tǒng)手術(shù)，而由其病史可以看出，第一次手術(shù)并不理想，手術(shù)不但沒有獲得滿意效果，反而出現(xiàn)了諸多的并發(fā)癥，這使得隨后的手術(shù)也很難成功。

 

　　在前面3次手術(shù)的基礎(chǔ)上完成第4次手術(shù)，這意味著巨大的挑戰(zhàn)，具體挑戰(zhàn)來自4個方面：其一，黏連問題。由于之前數(shù)次手術(shù)是在傳統(tǒng)手術(shù)的基礎(chǔ)上完成的，其縱隔和胸腔結(jié)構(gòu)被廣泛侵及，術(shù)后黏連相當(dāng)嚴(yán)重，這無疑增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和難度。其二，畸形的加重。前3次手術(shù)不但沒有使畸形得到矯正，反而因?yàn)轲みB的存在而使凹陷進(jìn)一步加深，最終使畸形加重。這無疑又增加了手術(shù)的難度。其三，年齡問題。第一次手術(shù)時，患者處于青春期之前，其骨骼沒有完全骨化，手術(shù)相對簡單，而如今患者已經(jīng)成年，骨質(zhì)堅(jiān)硬，要想將大面積的凹陷抬起，難度不言而喻。其四，切口問題。此次手術(shù)前，患者胸壁已經(jīng)有4個切口。這些切口對我們的手術(shù)操作來說都不是理想的切口。尤其其中間的切口，從上到下并不在中線，而是由左上斜向右下。這樣的切口幾乎沒有辦法用于我們的操作。要想方便我們今天的手術(shù)，需要額外做至少3個新切口，但那樣會使術(shù)后體表切口疤痕增多，甚不美觀。為了避免這樣的麻煩，我們不得不利用之前的手術(shù)切口完成我們的操作。這等于是用別人的失誤來增加我們的操作難度。

 

　　為了克服如上的困難，我們在術(shù)中采用了特殊的技巧，一方面安全地對黏連進(jìn)行了游離，另一方面為塑形材料的放置設(shè)計(jì)了非常理想的通道。另外，為了盡可能保證切口美觀，我們充分利用了之前的手術(shù)切口，在此基礎(chǔ)上完成了所有的操作。切口顯露雖然增加了難度，但由于我們的技術(shù)安全可靠，使得手術(shù)反而難度大大降低，安全系數(shù)也明顯提高，為最終獲得成功奠定了基礎(chǔ)。

 

　　在過去的工作中，我們曾完成過大量胸廓畸形的再次手術(shù)。到目前為止，已經(jīng)摸索出一整套處理手術(shù)難題的技巧。這使得我們接診的所有病人都獲得了滿意的治療。在今后的工作中，我們將再接再厲，使我們的技術(shù)不斷提高。