縱隔炎是正中胸骨切開術(shù)后一種嚴(yán)重的、危及生命的并發(fā)癥，盡管在預(yù)防和治療策略上已獲得一定進(jìn)展，但其發(fā)生率仍可達(dá)0.25%～5%。縱隔炎也可源于鄰近結(jié)構(gòu)感染擴(kuò)散導(dǎo)致，如食管、氣道/肺、頭頸部下行壞死感染、肉芽腫性感染導(dǎo)致的慢性纖維化等。
英國(guó)劍橋帕福斯醫(yī)院
心胸外科Abu-Omar等針對(duì)四種常見縱隔炎感染類型相關(guān)證據(jù)進(jìn)行分析，根據(jù)已發(fā)表文獻(xiàn)將證據(jù)分為A（來(lái)自多個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或薈萃分析）、B（來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或大型非隨機(jī)研究）、C（來(lái)自專家意見、小型研究、回顧研究、登記）三個(gè)水平，并將診治建議分為I（有益推薦）、IIa（證據(jù)矛盾但偏向有益推薦）、IIb（證據(jù)矛盾但有益推薦較少）、III（證據(jù)表明無(wú)益或有害）四個(gè)等級(jí)，便于臨床參考。
來(lái)自11個(gè)中心的心胸外科專家就四類常見縱隔炎的預(yù)防和管理達(dá)成共識(shí)。該專家共識(shí)于近期發(fā)表在EuropeanJournalofCardio-ThoracicSurgery雜志上。現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。
胸骨切開術(shù)后縱隔炎
（1）在葡萄球菌定植檢測(cè)陰性結(jié)果缺失時(shí)，推薦常規(guī)預(yù)防性莫匹羅星局部用藥5日（I，A）。
（2）手術(shù)當(dāng)日或手術(shù)前一天，應(yīng)考慮使用肥皂沐?。↖Ia，B）。
?。?）對(duì)于無(wú)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的患者，推薦使用一種β-內(nèi)酰胺類抗生素作為首選單藥治療（I，A）。
?。?）對(duì)于β-內(nèi)酰胺或青霉素過(guò)敏，或者證實(shí)/疑為MRSA定植的患者，推薦使用萬(wàn)古霉素作為主要預(yù)防性抗菌
藥物用藥，可額外覆蓋革蘭陰性菌（I，B）。
?。?）應(yīng)在皮膚切開與開始手術(shù)的1小時(shí)內(nèi)，完成預(yù)防性抗菌藥物給藥（I，A）。
?。?）持續(xù)靜脈輸注
胰島素，從而達(dá)到并維持術(shù)后早期糖代謝控制，用來(lái)降低深部胸骨傷口感染（DSWI）的發(fā)生率（I，B）。
?。?）對(duì)于
糖尿病患者或在獲取雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，推薦游離出骨骼化乳內(nèi)動(dòng)脈（I，B）。
?。?）在胸骨切開術(shù)后縱隔炎的情況下，推薦采用負(fù)壓傷口治療，作為最后手術(shù)閉合前的目的或橋梁（I，B）。
（9）可考慮在胸骨不穩(wěn)定或骨量不足的情況下，使用肌肉瓣或網(wǎng)膜瓣（IIb，B）。
圖1縱隔磁共振成像。圖示的軟組織浸潤(rùn)與增強(qiáng)提示縱隔炎
下行性壞死性縱隔炎
（1）可通過(guò)口咽檢查和頸胸部CT增強(qiáng)掃描做出診斷（I，C）。
?。?）即刻使用廣譜抗生素靜脈給藥治療，其抗菌譜要覆蓋需氧菌和厭氧菌（I，C）。
?。?）快速手術(shù)管理適用于如系統(tǒng)性對(duì)受累組織清創(chuàng)和廣泛開放受累筋膜間隙：
?、诳煽紤]氣道管理-氣管切開（IIb，C）。
?、蹜?yīng)根據(jù)感染源和范圍進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)頸部切開（IIa，C）。
?、芸蛇M(jìn)行下列一步或多步進(jìn)行縱膈管理（IIb，C）：
經(jīng)頸部引流用于上縱膈局限性病灶；
正中胸骨切開術(shù)用于前縱隔主要受累；
特定的后縱膈受累病例可采用單側(cè)/雙側(cè)開胸手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）；
病情穩(wěn)定的患者形成局限性膿腫，可能僅適用引流處理（如經(jīng)頸部和/或劍突下引流用于胸骨后膿腫，VATS或CT引導(dǎo)下引流用于胸腔膿腫）。
圖2一名33歲老年男性扁桃體膿腫患者的胸部CT掃描成像?？v膈空氣（箭頭所示）和雙側(cè)胸腔積液是該患者存在前縱膈和后縱膈下行性縱膈炎的征象（E：食道；T：氣管）
食管穿孔后縱隔炎
（1）首選的診斷方法是頸胸腹部CT掃描并靜脈與口服造影劑增強(qiáng)，在（未充氣）食管鏡檢查之前優(yōu)選該方法（I，C）。
?。?）應(yīng)通過(guò)多學(xué)科措施進(jìn)行快速診斷和治療，以避免高并發(fā)癥率和死亡率（IIa，C）。
?。?）治療兩大原則包括控制食管漏和引流/清創(chuàng)腔外污染：
?、俦M可能在穿孔后最初72小時(shí)內(nèi)完成食管穿孔一期修補(bǔ)（I，C）。
?、诜鞘中g(shù)的藥物治療只用于臨床情況穩(wěn)定的、僅存在局限而小的穿孔患者（沒有向胸膜內(nèi)滲漏），及沒有全身炎癥證據(jù)的患者（IIa，C）。
③單純引流可用于食管頸段不可見部位的穿孔，但只在沒有遠(yuǎn)端梗阻的情況下采用（IIb，C）。
④對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病例，若穿孔后病程早期（＜24小時(shí)）食管滲漏局限，可考慮進(jìn)行食管支架置入結(jié)合胸腔/縱膈引流。
對(duì)于早期滲漏不局限的穩(wěn)定患者，支架置入聯(lián)合胸腔鏡灌洗與引流管放置可能會(huì)獲益；
對(duì)于伴有多種合并癥與無(wú)法耐受更廣泛手術(shù)的患者，支架置入可作為具體手術(shù)的替代或過(guò)渡（IIb，C）。
?、輰?duì)于小穿孔和更大穿孔且不合并惡性腫瘤的特定患者，如果腔內(nèi)污染得到控制（引流、手術(shù)控制或滲漏局限），那么采用內(nèi)窺鏡真空輔助閉合系統(tǒng)（E-VAC）可能有所幫助（IIb，C）。
⑥對(duì)于存在食管惡性腫瘤或不可修補(bǔ)的廣泛食管損傷時(shí)，可進(jìn)行食管切除術(shù)（IIb，C）。
?、弋?dāng)窮盡上述治療方法時(shí)，可選擇食管改道治療；特別是當(dāng)患者臨床狀況不穩(wěn)定，且無(wú)法耐受大型手術(shù)，或食管損傷廣泛無(wú)法進(jìn)行一期修補(bǔ)時(shí)（IIb，C）。
慢性纖維化縱隔炎
?。?）通過(guò)胸部CT進(jìn)行診斷，該檢查可顯示縱膈鈣化和縱膈淋巴結(jié)鈣化在縱膈中的浸潤(rùn)過(guò)程（IIa，C）。
?。?）活檢標(biāo)本可呈現(xiàn)為組織胞漿菌病感染征象，或僅見成熟的膠原形成。如果患者具有典型的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)，那么可以不進(jìn)行活檢，因?yàn)樵摬僮鞔嬖诿黠@的出血風(fēng)險(xiǎn)（IIb，C）。
?。?）抗真菌藥和糖皮質(zhì)激素是無(wú)效的（III，C）。
?。?）可考慮通過(guò)手術(shù)緩解癥狀，如解除氣道梗阻、解除大血管或食管壓迫（IIb，C）。
（5）內(nèi)鏡（食管鏡或氣管鏡）或經(jīng)皮（經(jīng)血管）支架置入，可作為極個(gè)別特定患者的手術(shù)替代治療方法（IIb，C）。
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