早期食管腺癌內(nèi)鏡下切除治療
1.治療原則
原則上,無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低、殘留和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的病變均適合進(jìn)行內(nèi)鏡下切除。
2.內(nèi)鏡下切除術(shù)
早期
食管癌常用的內(nèi)鏡下切除技術(shù)包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、多環(huán)套扎黏膜切除術(shù)(MBM)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等。
EMR
?。?)方法:常用技術(shù)包括傳統(tǒng)的黏膜下注射~抬舉~切除法及由此演變而來(lái)的透明帽法(EMRwithtransparentcap,EMRC)、套扎法(EMRwithligation,EMRL)、分片黏膜切除術(shù)(endoscopypiecemealmucosalresection,EPMR)等。上述技術(shù)基本原理相同,多是先通過(guò)黏膜下注射將黏膜下層與固有肌層分離,然后采用不同方法切除局部隆起的黏膜病灶。
EMRC是利用內(nèi)鏡前端安置的透明帽對(duì)病變進(jìn)行吸引,再行圈套切除,對(duì)操作技術(shù)要求不高,并發(fā)癥少,但可切除的病變大小受透明帽的限制。EMRL是先對(duì)病變進(jìn)行套扎以阻斷血流并形成亞蒂,再行切除,出血較少,視野清晰。EPMR用于傳統(tǒng)EMR不能一次完整切除的較大病灶,將病灶分塊切除,但難以評(píng)估根治效果,且易導(dǎo)致病變局部殘留或復(fù)發(fā)。
?。?)療效:國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,EMR可根除57.9%~78.3%的T1a期食管癌和癌前病變,整塊切除率達(dá)46.0%~78.6%。國(guó)內(nèi)EMR治療早期食管癌及其癌前病變整塊切除率為1%~84.5%,完全切除率為44.8%~100%。
MBM
MBM是使用改良食管曲張靜脈套扎器進(jìn)行多塊黏膜切除的新技術(shù)。與EMR相比,具有無(wú)需行黏膜下注射、耗時(shí)短、成本低、安全高效的優(yōu)點(diǎn),便于在基層推廣,但應(yīng)注意規(guī)范化操作,避免病變殘留。
ESD
?。?)操作步驟:標(biāo)記;黏膜下注射;環(huán)周切開(kāi)黏膜;黏膜下剝離,一次完整切除病灶;創(chuàng)面處理。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)經(jīng)典ESD技術(shù)進(jìn)行改進(jìn),發(fā)明了隧道式黏膜剝離技術(shù),簡(jiǎn)化了操作步驟,是治療大面積食管病變的理想方法。
(2)療效:早期食管癌ESD治療在日本開(kāi)展較多,其整塊切除率約93%~100%,完全切除率達(dá)88%以上。國(guó)內(nèi)ESD整塊切除率為80%?100%,完全切除率為74%~100%。
3.適應(yīng)證和禁忌證
內(nèi)鏡下切除治療主要用于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低且可能完整切除的食管癌病變。但國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)范的內(nèi)鏡下切除適應(yīng)證,多以參考日本指南為主。
目前,國(guó)內(nèi)較為公認(rèn)的早期食管癌和癌前病變內(nèi)鏡下切除的絕對(duì)適應(yīng)證:病變局限在上皮層或黏膜固有層(M1、M2);食管黏膜重度異型增生。相對(duì)適應(yīng)證:病變浸潤(rùn)黏膜肌層或黏膜下淺層(M3、SM1),未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床證據(jù);大于3/4環(huán)周的病變可視為相對(duì)適應(yīng)證,應(yīng)向患者充分告知術(shù)后狹窄等風(fēng)險(xiǎn)。
禁忌證:明確發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變,病變浸潤(rùn)至黏膜下深層,一般情況差、無(wú)法耐受內(nèi)鏡手術(shù)者。相對(duì)禁忌證:非抬舉征陽(yáng)性;伴發(fā)凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者,在凝血功能糾正前不宜手術(shù);術(shù)前判斷病變浸潤(rùn)至黏膜下深層,患者拒絕或不適合外科手術(shù)者。
4.圍手術(shù)期處理
術(shù)前準(zhǔn)備:評(píng)估患者全身狀況,排除麻醉及內(nèi)鏡下治療禁忌證。凝血功能檢查有異常者,予以糾正后再行治療。服用抗凝藥者術(shù)前酌情停藥5?7d,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科協(xié)助處理。向患者及家屬告知手術(shù)相關(guān)事項(xiàng),簽署知情同意書(shū)。所有患者行心電監(jiān)護(hù),術(shù)前予肌內(nèi)注射地西泮和解痙藥。如需要可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜或麻醉。
術(shù)后處理:術(shù)后第1天禁食,監(jiān)測(cè)生命體征,觀察有無(wú)頭頸胸部皮下氣腫,進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查;如無(wú)異常,術(shù)后第2天可進(jìn)全流食,后連續(xù)3d軟食,再逐漸恢復(fù)正常飲食。
?。?)術(shù)后用藥
首先,使用抗菌
藥物。對(duì)于切除范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)黏膜下注射、穿孔風(fēng)險(xiǎn)高者,可以考慮預(yù)防性使用抗菌藥物。參考衛(wèi)生部抗菌藥物使用原則,應(yīng)選用第一代或第二代頭孢菌素,可加用硝基咪唑類(lèi)藥物。術(shù)后用藥一般不超過(guò)72h,可酌情延長(zhǎng)。
其次,保護(hù)創(chuàng)面及止血。術(shù)后可予PPI或H2受體拮抗劑4?6周,有反酸病史或GERD樣癥狀的患者需足量、持續(xù)PPI治療。必要時(shí)可加用黏膜保護(hù)劑及酌情使用止血藥物。
?。?)術(shù)后標(biāo)本處理
參見(jiàn)《中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)(草案)》。
?。?)術(shù)后追加治療(外科手術(shù)/放射治療/
化學(xué)治療)的指征:黏膜下浸潤(rùn)深度>200淋巴管
血管浸潤(rùn)陽(yáng)性;低分化或未分化癌;垂直切緣陽(yáng)性。另外,需結(jié)合患者一般情況和意愿綜合考慮。
5.操作相關(guān)并發(fā)癥及處理
食管早期癌及癌前病變內(nèi)鏡下切除術(shù)后的并發(fā)癥主要包括出血、穿孔、術(shù)后狹窄、感染等。
(1)出血
術(shù)中出血指術(shù)中需要止血治療的局部創(chuàng)面出血;術(shù)后遲發(fā)性出血指術(shù)后30d內(nèi)出現(xiàn)嘔血、黑便等征象,Hb下降超過(guò)20g/U。發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國(guó)外食管EMR相關(guān)出血率可達(dá)2%,ESD術(shù)中出血常見(jiàn),術(shù)后遲發(fā)出血率不足1%。
國(guó)內(nèi)EMR術(shù)中出血率為1.52%~11.70%,遲發(fā)性出血率為0~7.04%。ESD術(shù)中出血率為22.9%?59.6%,遲發(fā)性出血率為0~4.88%AMR出血受病變大小及所用電切模式影響。ESD出血可能與病變部位、大小、類(lèi)型、剝離層次、血管分布、操作者的熟練程度等相關(guān)。
處理方法:術(shù)中少量滲血,可予內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素0.9%NaCl溶液,而大量滲血?jiǎng)t可選用黏膜下注射腎上腺素0.9%NaCl溶液、氬離子凝固術(shù)、熱活檢鉗鉗夾或止血夾夾閉止血。黏膜下注射液中加入腎上腺素、術(shù)中對(duì)可疑血管進(jìn)行電凝、病變切除后預(yù)凝可見(jiàn)血管有助于預(yù)防出血。術(shù)后出血相對(duì)少見(jiàn),若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,一般保守治療即可;若保守治療效果不理想,則需急診內(nèi)鏡處理,極少需要手術(shù)干預(yù)。術(shù)后酌情應(yīng)用止血藥和抗酸劑也可預(yù)防出血。
(2)穿孔
術(shù)中穿孔可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)后出現(xiàn)頭頸胸部皮下氣腫等穿孔征象,腹部X線(xiàn)平片或CT發(fā)現(xiàn)縱隔氣體等,應(yīng)考慮術(shù)后穿孔。
發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:國(guó)外EMR穿孔率不超過(guò)2%,ESD穿孔率2%~10%。國(guó)內(nèi)EMR穿孔率<6.3%,ESD穿孔率為0?11.5%。ESD穿孔與操作者經(jīng)驗(yàn)、病變部位及大小、病變處有無(wú)潰瘍形成、創(chuàng)面肌層暴露等相關(guān)。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、充分的黏膜下注射、選用合適的器械、操作中使用CO2氣體并及時(shí)抽吸消化道內(nèi)氣體及預(yù)防性?shī)A閉肌層破損有助預(yù)防穿孔發(fā)生。
處理方法:術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔,后續(xù)操作應(yīng)減少注氣注水,切除結(jié)束后及時(shí)夾閉,術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈使用抗生素及支持治療等多可恢復(fù)。并發(fā)氣胸時(shí),應(yīng)行負(fù)壓引流。內(nèi)鏡下夾閉失敗或穿孔較大無(wú)法夾閉時(shí),可考慮外科手術(shù)。隱性穿孔保守治療多可恢復(fù)。
?。?)食管狹窄
指內(nèi)鏡切除術(shù)后需要內(nèi)鏡下治療的食管管腔狹窄,常伴有不同程度的吞咽困難,多在術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)。
發(fā)生率及危險(xiǎn)因素:病變大小、浸潤(rùn)深度及創(chuàng)面環(huán)周比例和縱向長(zhǎng)度與食管內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄相關(guān)。大于3/4環(huán)周的病變內(nèi)鏡切除術(shù)后狹窄發(fā)生率為88%~100%。
處理方法:內(nèi)鏡下食管擴(kuò)張術(shù)是最常規(guī)的治療方法,也可作為狹窄高危病例的預(yù)防措施。支架置人可作為難治性病例的選擇,糖皮質(zhì)激素也可用于術(shù)后狹窄的防治,但最佳方案有待探索。細(xì)胞補(bǔ)片等再生醫(yī)學(xué)技術(shù)尚處研究階段。
6.內(nèi)鏡切除術(shù)后隨訪(fǎng)
?。?)術(shù)后殘留與復(fù)發(fā):表淺型食管鱗癌ESD術(shù)后切緣陽(yáng)性率為11.4%,腫瘤越大、浸潤(rùn)越深者切緣陽(yáng)性風(fēng)險(xiǎn)越大。Meta分析發(fā)現(xiàn),ESD局部復(fù)發(fā)率明顯低于EMR。國(guó)內(nèi)EMR術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為0?15.3%,ESD術(shù)后則為0?9.4%。復(fù)發(fā)可能與EMR方式、EMR分片數(shù)、病變部位、浸潤(rùn)深度、操作是否規(guī)范及食管癌家族史有關(guān)。
(2)殘留與復(fù)發(fā)的預(yù)防和處理:病變切除后應(yīng)仔細(xì)檢查創(chuàng)面,可結(jié)合染色內(nèi)鏡觀察。發(fā)現(xiàn)殘留應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。局部殘留和復(fù)發(fā)的病變多可通過(guò)內(nèi)鏡下治療清除,內(nèi)鏡下治療失敗者可追加手術(shù)或放射、化學(xué)療法。
?。?)隨訪(fǎng):術(shù)后3、6和12個(gè)月各復(fù)查1次內(nèi)鏡,若無(wú)殘留復(fù)發(fā),此后每年1次內(nèi)鏡復(fù)查。隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)結(jié)合染色和(或)放大內(nèi)鏡檢查,發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性或可疑病灶行指幣性活檢及病理診斷。腫瘤標(biāo)志物和相關(guān)影像學(xué)檢查亦不可忽視,同時(shí)應(yīng)警惕異時(shí)多原發(fā)食管鱗癌和第二原發(fā)癌(如頭頸部鱗癌、胃癌等)。
內(nèi)鏡下非切除治療
(1)內(nèi)鏡下非切除治療方法包括射頻消融術(shù)(RFA)、光動(dòng)力療法(PDT)、氬離子凝固術(shù)(APC)、激光療法、熱探頭治療和冷凍療法等。這些技術(shù)既可單獨(dú)使用,也可與內(nèi)鏡切除術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。
RFA在多發(fā)、病變較長(zhǎng)或累及食管全周病變的治療中具有明顯優(yōu)勢(shì),穿孔和術(shù)后狹窄發(fā)生率低。初步研究提示,RFA可用于Hb型病變,且活檢證實(shí)為中度和(或)重度異型增生或局限于M2層的中~高分化鱗癌。
PDT可用于處理大面積早期多灶病變,應(yīng)注意光敏反應(yīng)、穿孔、術(shù)后狹窄等不良事件。
APC是一種非接觸性熱凝固方法,可有效處理食管癌前病變,應(yīng)用于早期癌需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。非切除治療不能獲得組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估,無(wú)法明確腫瘤是否根除,因此治療后需密切隨訪(fǎng),長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步探索。
圖2.早期食管癌內(nèi)鏡治療流程(注:EP為上皮內(nèi);LPM為黏膜固有層;M1為病變局限在上皮層;M2為病變局限在黏膜固有層;M3為病變浸潤(rùn)黏膜肌層;SM1為病變浸潤(rùn)黏膜下層上1/3;SM2為病變浸潤(rùn)黏膜下層中1/3;ESD為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù);EMR為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù);MBM為多環(huán)套扎黏膜切除術(shù);RFA為射頻消融術(shù)。虛線(xiàn)箭頭代表應(yīng)權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)酌情選擇)
早期食管腺癌
腺癌在我國(guó)食管癌中所占比例小,約為1.2%~6.5%。吸煙、有癥狀的GERD、Barrett食管、肥胖等與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)。內(nèi)鏡檢查聯(lián)合病理活檢是早期食管腺癌的重要診斷方法。色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡及自發(fā)熒光內(nèi)鏡等在早期食管腺癌的診斷中亦各有優(yōu)勢(shì)。早期食管腺癌的內(nèi)鏡下分型一般采用巴黎分型。
表淺型食管腺癌內(nèi)鏡切除可獲良好預(yù)后。與鱗癌相比,RFA在早期食管腺癌及Barrett食管伴異型增生的治療中應(yīng)用更加成熟。在伴有異型增生的Barrett食管治療中,RFA與EMR療效相當(dāng),且術(shù)后狹窄率更低。EMR術(shù)后輔助RFA治療可以在切除Barrett病灶后對(duì)周?chē)梢蓞^(qū)域進(jìn)行預(yù)防性處理,從而顯著降低復(fù)發(fā)率和
癌變率,長(zhǎng)期完全緩解率可達(dá)95%。