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不停跳心臟搭橋手術(shù)從停跳搭橋開(kāi)始認(rèn)識(shí)

2017-10-09 來(lái)源:心胸微創(chuàng)范慶浩團(tuán)隊(duì)、天津市天津醫(yī)院  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:根據(jù)生理學(xué)知識(shí),心臟停跳原理主要有兩個(gè),即高鉀和降溫。當(dāng)細(xì)胞外鉀離子濃度很高時(shí),心肌細(xì)胞會(huì)停搏在舒張期,同時(shí)低溫會(huì)使得代謝降低,電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)都變緩慢甚至停止。
  要把幾毫米粗的血管準(zhǔn)確的縫合在心臟表面的堵塞冠狀動(dòng)脈以治療冠心病,一個(gè)顯而易見(jiàn)的困難是,心臟在一直跳動(dòng)。全世界最流行的還是心臟停跳下搭橋(onpumpCABG),美國(guó)近幾年,不停跳搭橋的比例也就20-30%。國(guó)內(nèi)國(guó)情不同,不停跳搭橋(offpumpCABG)的比例更高,有些專(zhuān)家甚至宣稱自己只做不停跳。徐萌編劇的《醫(yī)者仁心》中就大力宣揚(yáng)不停跳搭橋,確實(shí)國(guó)內(nèi)能獨(dú)立開(kāi)展不停跳搭橋的醫(yī)院不是太多,在很多人眼里,不停跳搭橋似乎很神秘。
 
  從停跳搭橋開(kāi)始認(rèn)識(shí)
 
  根據(jù)生理學(xué)知識(shí),心臟停跳原理主要有兩個(gè),即高鉀和降溫。當(dāng)細(xì)胞外鉀離子濃度很高時(shí),心肌細(xì)胞會(huì)停搏在舒張期,同時(shí)低溫會(huì)使得代謝降低,電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)都變緩慢甚至停止。
 
  手術(shù)中暴露心臟后,在升主動(dòng)脈上作主動(dòng)脈插管,經(jīng)右心耳置入腔房管,經(jīng)右上肺靜脈置入左心引流管以避免停跳和復(fù)跳時(shí)左心室過(guò)度充盈而對(duì)其造成損傷。開(kāi)始體外循環(huán),體外循環(huán)機(jī)的泵代替心臟泵血的功能,軀體回心血液經(jīng)腔房管引出后進(jìn)入貯血器,同時(shí)貯血器也收納經(jīng)吸引器和左心引流管回收的血液,貯血器的乏氧血被推動(dòng)進(jìn)入替代肺的氧合器變成富含氧氣的動(dòng)脈血后,經(jīng)過(guò)過(guò)濾后經(jīng)主動(dòng)脈插管向全身供血。
 
  用阻斷鉗阻斷升主動(dòng)脈后,經(jīng)灌注針向冠脈內(nèi)灌注高鉀停跳液,并降溫,心臟停跳。血液完全在人工推動(dòng)下繞過(guò)心肺進(jìn)行循環(huán),所以體外循環(huán)的英文直譯為心肺轉(zhuǎn)流(cardiopulmonarybypass、CPB)。
 
  術(shù)中插管等情況(原圖未畫(huà)停跳液灌注針,以小黑圈表示其插入部位)
 
  體外循環(huán)原理
 
  體外循環(huán)代替心肺功能,心臟停跳完全靜止,按照預(yù)定方案將橋血管吻合至冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈上后,即完成停跳搭橋。
 
  不停跳搭橋從技術(shù)上確實(shí)難度更高些,術(shù)中需要術(shù)者和麻醉師的細(xì)致配合。術(shù)者會(huì)搬動(dòng)心臟,減少局部冠脈供血,影響心臟的泵血功能、誘發(fā)心律失常,麻醉師通過(guò)用藥、變換體位等手段盡力維持循環(huán)穩(wěn)定,給術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)條件。
 
  術(shù)者在吻合時(shí),并不要求整個(gè)心臟停止跳動(dòng),只要局部相對(duì)固定即可,這也是不停跳搭橋的合理性前提。麻醉師通過(guò)控制心率和心肌收縮力,減少心臟跳動(dòng)幅度,術(shù)者則進(jìn)行局部固定。除了利用心包腔內(nèi)填塞紗布等材料和縫置心包牽引線調(diào)整心臟位置外,最重要的利器是心臟穩(wěn)定器。根據(jù)固定原理,分為吸附穩(wěn)定器和壓迫穩(wěn)定器,前者對(duì)心臟的正常功能影響小,后者價(jià)格便宜。Octopus(八爪魚(yú),即章魚(yú))穩(wěn)定器是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的,其前端兩爪的吸附孔連接負(fù)壓裝置后放置在心臟表面,可使得局部心臟運(yùn)動(dòng)幅度下降至1毫米。Starfish(海星)穩(wěn)定器用于吸附心尖,國(guó)內(nèi)為了省錢(qián),應(yīng)用相對(duì)少。
 

 

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