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腫瘤醫(yī)生筆記——胸腺瘤篇

2017-10-09 來(lái)源:心胸手足外7樓、心胸外科  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:MRI主要用于制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)確定切緣邊界,尤其對(duì)于在術(shù)前考慮有大血管、心臟侵犯的病人更有價(jià)值;不能耐受碘造影進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者,可進(jìn)行胸部MRI。
  流行病學(xué)
 
  1.胸腺上皮腫瘤起源于胸腺,包括胸腺瘤和胸腺癌,胸腺瘤的發(fā)病率約0.13/10萬(wàn)-0.15/10,是前縱隔常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤。男女發(fā)病率相似,40-70歲是好發(fā)年齡,兒童和青少年很少發(fā)生胸腺瘤。酒精、煙草、電離輻射都不是胸腺瘤發(fā)病的高危因素。
 
  2.前縱膈腫塊包括腫瘤病變:胸腺瘤、淋巴瘤、胸腺癌、胸腺類(lèi)癌、胸腺脂肪瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、肺轉(zhuǎn)移瘤等(只有胸腺瘤、胸腺癌和胸腺脂肪瘤來(lái)源于真正的胸腺成分)。
 
  3.胸腺瘤是前縱隔最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤,約占50%,病程常呈緩慢發(fā)展(除外淋巴瘤和生殖細(xì)胞腫瘤)。
 
  診斷
 
  1.CT掃描是診斷胸腺瘤的首選影像學(xué)檢查,其表現(xiàn)為:位于前縱隔的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊,不伴有淋巴結(jié)的腫大。常鄰近大血管、心臟,在左側(cè)無(wú)名靜脈下方,鄰近胸骨;若病灶較大可包繞縱膈大血管,CT表現(xiàn):中等軟組織密度,少部分患者可表現(xiàn)囊性化和鈣化。
 
  2.MRI主要用于制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)確定切緣邊界,尤其對(duì)于在術(shù)前考慮有大血管、心臟侵犯的病人更有價(jià)值;不能耐受碘造影進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描的患者,可進(jìn)行胸部MRI。
 
  3.低劑量CT不能用于胸腺瘤或胸腺癌篩查,因?yàn)闆](méi)有數(shù)據(jù)證實(shí)胸腺瘤或胸腺癌的篩查可以提高生存期。
 
  4.PET-CT能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況,能更好的提示解剖結(jié)構(gòu)的情況;有研究顯示胸腺癌的最大SUV值明顯高于胸腺瘤,與胸腺瘤相比,胸腺癌呈均勻性攝取。(PET-CT對(duì)于胸腺瘤的診斷價(jià)值有待進(jìn)一步明確)
 
  5.縱膈腫瘤需要查AFP和β-HCG檢測(cè)以便于排除生殖細(xì)胞腫瘤;查T(mén)3、T4、TSH排除縱膈甲狀腺腫。
 
  6.胸腺上皮樣腫瘤:①胸腺床部位界限清晰的縱膈包塊并不與甲狀腺連續(xù);②腫瘤標(biāo)記物AFP或β-HCG陰性;③無(wú)淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)。
 
  7.FNA可以引起針道腫瘤細(xì)胞的種植,因此在考慮胸腺瘤時(shí)謹(jǐn)慎使用FNA。
 
  8.若臨床和影像學(xué)特征都強(qiáng)烈提示胸腺瘤為可切除病灶(例如重癥肌無(wú)力和影像學(xué)典型的占位病灶),沒(méi)有必要進(jìn)行手術(shù)活檢,避免經(jīng)胸膜的方法進(jìn)行活檢,以防止腫瘤的種植轉(zhuǎn)移。
 
  9.Masaoka分期系統(tǒng)在胸腺瘤和胸腺癌中的應(yīng)用最為廣泛;TNM分期的應(yīng)用不普遍;WHO組織分型系統(tǒng)可用于鑒別胸腺瘤、胸腺癌和胸腺類(lèi)癌。
 
  10.胸腺癌完全不同于胸腺瘤,也并不是胸腺瘤的晚期病變,但是WHO分類(lèi)中歸為胸腺瘤C型。
 
  11.約30-50%胸腺瘤患者會(huì)有重癥肌無(wú)力,癥狀包括眼瞼下垂、復(fù)視、流口水、登梯困難、聲音嘶啞和/或呼吸困難。(術(shù)前需完善清抗乙酰膽堿受體抗體測(cè)定,明確有無(wú)重癥肌無(wú)力,避免術(shù)中發(fā)生呼吸衰竭)
 
  12.胸腺瘤盡管會(huì)發(fā)生局部侵犯(胸膜、肺等),但很少發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或胸腔外臟器的播散。
 
  治療
 
  1.完全性切除是胸腺瘤治療的最有效方法,I期胸腺瘤完整切除后(R0)不建議進(jìn)行術(shù)后輔助治療??汕谐齀期和II期胸腺瘤患者10年生存率分別約為90%和70%,腫瘤的完全切除是最重要的預(yù)后因素。
 
  2.未完整切除的胸腺瘤,推薦進(jìn)行術(shù)后輔助放療(注:典型的胸腺瘤不發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,所以不推薦進(jìn)行廣泛的選擇性淋巴結(jié)照射)。
 
  3.胸腺瘤輔助放療:若切緣清晰或近切緣者劑量為45-50Gy;R1切除的患者給予54Gy劑量;R2切除者給予60Gy或更高放療劑量;不可切除的病灶,根治性放療的劑量為60-70Gy。
 
  4.II期(鏡下包膜外浸潤(rùn);腫瘤侵犯鄰近脂肪組織或胸膜但未突破縱膈胸膜或心包)胸腺瘤患者不能從術(shù)后輔助放療和化療中獲益;III期(伴有肉眼下可見(jiàn)侵犯至周?chē)徑鞴伲┬叵倭龌颊呷缬行g(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素,推薦進(jìn)行術(shù)后放療。
 
  5.胸腺瘤是化療相對(duì)敏感的腫瘤,化療主要用于MasaokaIII和IV期的患者,首選CAP方案(順鉑50mg/m2d1+多柔比星50mg/m2d1+環(huán)磷酰胺500mg/m2d1Q3w)。其他一線方案為:CAP+強(qiáng)的松;ADOC(順鉑+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+環(huán)磷酰胺);EP;VIP(VP-16+IFO+順鉑);TC(紫杉醇+卡鉑)。
 
  6.胸腺瘤患者不存在c-Kit的基因突變。
 
  7.胸腺癌常常引起心包和胸膜腔的積液,副癌綜合征包括重癥肌無(wú)力很少見(jiàn)。胸腺癌對(duì)化療并不敏感,TC(紫杉醇+卡鉑)在既往臨床研究中顯示有效率最高,因此為胸腺癌首選方案;舒尼替尼僅限用于胸腺癌。
 
  8.二線化療藥物:VP-16、IFO、培美曲塞、奧曲肽±潑尼松;5-Fu+CF;吉西他濱;紫杉醇。
 
  9.單藥化療最有效的藥物是順鉑、IFO、皮質(zhì)激素(只有順鉑、IFO經(jīng)過(guò)II期臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證)。
 
  10.I-III期胸腺瘤患者的5年生存期約為85%,IV期為65%。大約50%的患死亡與胸腺瘤不相關(guān)。約20%的患者死亡原因是胸腺瘤相關(guān)的重癥肌無(wú)力。
 
  11.胸腺瘤隨訪:前2年內(nèi)每6個(gè)月隨訪一次(含胸部CT),其后每年復(fù)查一次至術(shù)后10年。由于胸腺瘤會(huì)出現(xiàn)晚期延遲復(fù)發(fā),所以隨訪要進(jìn)行至術(shù)后至少10年。
 
 
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