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胸腺瘤伴重癥肌無力,如何麻醉?重癥肌無力如何治療?

2017-10-09 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙,合并骨骼肌無力的慢性病。目前較為明確是神經(jīng)接頭突觸前神經(jīng)末梢處發(fā)生功能和形態(tài)異常。
  重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙,合并骨骼肌無力的慢性病。對(duì)于此病患者,麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對(duì)病情有充分了解,了解肌肉軟弱的程度以及對(duì)新斯的明的反應(yīng),以便掌握術(shù)中用藥量。
 
 
  1、病例介紹
 
  患者,女,66歲。因右眼瞼下垂3個(gè)月,心累氣緊3天入院。術(shù)前診斷:胸腺瘤伴重癥肌無力。既往自述身體健康。查體:神智清楚,合作。T36.5℃,P78次/分,R20次/分,BP170/100mmHg。右眼瞼下垂,雙肺未聞及異常,心率78次/分,心律齊,心前區(qū)及各瓣膜區(qū)未聞及雜音;腹平軟,肝脾未及,雙下肢不水腫,骨骼肌肌張力正常,病理征陰性。
 
  輔查:CT示前縱隔軟組織占位灶,多系胸腺腫瘤。術(shù)前檢查:ECG示正常心電圖,心率78次/分,血型O型,Hb141g/L,PT14.3秒。肝腎功能正常,電解質(zhì)正常。血糖6.2mmol/L。肺功能基本正常。
 
  術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg。患者進(jìn)入手術(shù)室。入室時(shí)患者大致正常,P85次/分,R20次/分,BP170/100mmHg,氧飽和度99%。口腔及呼吸道分泌物少。心肺聽診未聞及異常。給予咪達(dá)唑侖3mg,芬太尼0.1mg,依托咪酯18mg,順式阿曲庫銨14mg誘導(dǎo)病人。病人仰臥位給氧去氮3min,氣管插管(ID7.0軟管),插管順利。靜吸復(fù)合麻醉維持麻醉。機(jī)控呼吸,患者改右側(cè)臥位,開始手術(shù)。
 
  麻醉誘導(dǎo)后血壓降至110/70mmHg,手術(shù)期間氧飽和度維持于98%~100%,心率60~80次/分。術(shù)中失血200ml,術(shù)中血容量不足,血壓降至80/52mmHg,經(jīng)采取輸血補(bǔ)液等處理措施后BP維持在110/75mmHg左右,心率80次/分左右,氧飽和度100%,生命體征較平穩(wěn)。手術(shù)過程中未追加肌松藥,加吸入麻醉藥維持至術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間3小時(shí)余。
 
  術(shù)畢吸引呼吸道分泌物后,給予肌松藥拮抗藥(新斯的明2mg+阿托品1mg復(fù)合液)?;颊哂凶灾骱粑?,但是潮氣量小頻率高,觀察5min后再次給予拮抗藥(新斯的明1mg+阿托品0.5mg),患者肌力基本恢復(fù),拔出氣管導(dǎo)管,患者血壓心率平穩(wěn),氧飽和度96%,送入蘇醒室觀察。術(shù)后第二天進(jìn)行術(shù)后麻醉回訪,患者無麻醉并發(fā)癥,無不良反應(yīng),待痊愈后出院。
 
  2、討論
 
  重癥肌無力是一種神經(jīng)興奮傳遞功能障礙,合并骨骼肌無力的慢性病。目前較為明確是神經(jīng)接頭突觸前神經(jīng)末梢處發(fā)生功能和形態(tài)異常。多數(shù)研究者認(rèn)為重癥肌無力是一種自身免疫病,以胸腺為主的免疫反應(yīng)異??赡苁羌o力的重要原因。臨床癥狀主要為上瞼下垂、斜視等。當(dāng)全身肌肉受累時(shí),變現(xiàn)為四肢無力、呼吸不暢。橫紋肌極易疲勞,晨輕暮重。
 
  對(duì)于此病患者,麻醉醫(yī)生術(shù)前應(yīng)對(duì)病情有充分了解,了解肌肉軟弱的程度以及對(duì)新斯的明的反應(yīng),以便掌握術(shù)中用藥量。麻醉前用藥以劑量小、能鎮(zhèn)靜、又不抑制呼吸為原則。病情較輕者可用適量苯巴比妥、哌替啶或地西泮;病情重者鎮(zhèn)靜藥宜減量或不用。為抑制呼吸道分泌物及預(yù)防抗膽堿酯酶藥副作用,應(yīng)常規(guī)用阿托品。麻醉的關(guān)鍵在于防治呼吸危象。
 
  麻醉方式以對(duì)機(jī)體影響小、副作用小的局麻或椎管內(nèi)麻醉為妥。胸腺手術(shù)以全麻為妥。應(yīng)盡量采用清醒氣管內(nèi)插管;或在小劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥配合表面麻醉下完成插管。琥珀膽堿為本癥唯一可安全采用的肌松藥,但仍可能因脫敏感阻滯而出現(xiàn)延遲性呼吸抑制副作用。重癥肌無力的病人對(duì)非除極肌松藥呈高敏性,只需要通常計(jì)量的1/5~1/4。吸入麻醉藥的神經(jīng)肌接頭阻滯強(qiáng)度依次為異氟烷+安氟烷+氟烷+氧化亞氮,可加重肌無力的程度。麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有呼吸抑制副作用,應(yīng)慎用。
 
  抗生素均有神經(jīng)肌接頭阻滯作用,應(yīng)避用。降壓藥六甲胺、單胺氧化酶抑制劑等均增強(qiáng)非去極化肌松藥,應(yīng)慎用。利尿藥促使血鉀降低,可加重肌無力。綜上所述,MG是一種獲得性自身免疫性疾病,患者平時(shí)活動(dòng)量少,心血管儲(chǔ)備功能一般較差,對(duì)麻醉耐受性差,尤以麻醉術(shù)后容易發(fā)生呼吸衰竭,所以麻醉管理中尤應(yīng)注意。麻醉前準(zhǔn)確估計(jì)病情,做好充分準(zhǔn)備,使病人處于最佳狀態(tài),降低手術(shù)和麻醉的危險(xiǎn)性,針對(duì)容易發(fā)生呼吸衰竭的原因采取相應(yīng)措施,盡量減少麻醉手術(shù)刺激致肌無力危象,避免乙酰膽堿酯酶藥過量致膽堿能危象,注意麻醉藥物的殘余作用等。
 
  此例病人于誘導(dǎo)是給予非除極化肌松藥14mg,基本接近于其他未患重癥肌無力的患者,并未使用通常計(jì)量的1/5~1/4,患者蘇醒時(shí)間較一般病人晚5min~10min,但是對(duì)新斯的明敏感度尚可,在手術(shù)結(jié)束時(shí),拔除氣管導(dǎo)管后送入蘇醒室觀察,半小時(shí)后肌力恢復(fù),送回病房。此病例說明對(duì)新斯的明敏感度尚可的患者,可以酌情使用非除極化肌松藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),做好麻醉前充分的準(zhǔn)備,可以進(jìn)行常規(guī)麻醉,但是一定要嚴(yán)密觀察術(shù)中以及術(shù)后的肌力恢復(fù)情況。
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