傻傻分不清！肺癌竟誤診為支氣管擴張
病例介紹
患者，男性，60歲，慢性氣管炎20余年，于冬季加重，表現(xiàn)為
咳嗽，咳
痰，偶有痰中帶血，近2～3個月癥狀加重，經(jīng)?？┭?，咯血量較少，只是痰中帶血或幾口鮮血，一直診為慢性氣管炎，支氣管擴張。給予抗炎，止咳，止血治療，病情時好時壞，近一周來咯血量增加，每天數(shù)十口，伴有呼吸困難，每行走幾步就需要休息，同時咳嗽加重，伴有黃痰，無胸痛，出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱，體溫在38～39℃，食欲減退，無惡心、嘔吐及腹痛，小便正常，大便秘結(jié)，一年來患者反復(fù)發(fā)作肺炎三次，無吸煙史，無肺結(jié)核史。
查體一般情況尚可，體溫38℃，血壓140／90mmHg，脈搏86次／分，呼吸28次／分，皮膚無黃染、皮疹和出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，五官大致正常，鞏膜不黃，心率86次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音，右上肺叩濁，兩肺呼吸音粗，右上呼吸音減低，可聞中小水泡音，未聞胸膜摩擦音，腹平軟，無壓痛，肝脾不大。
輔助檢查血紅蛋白120g／L，白細(xì)胞15.6×109／L，血小板204×109／L，尿常規(guī)正常，血沉46mm／第一小時，痰培養(yǎng)陰性，胸透顯示右上肺野片狀陰影，心電圖正常，肝腎功能正常（當(dāng)時尚無CT設(shè)備）。
入院經(jīng)過入院診斷肺炎，慢性氣管炎，支氣管擴張。給予靜點青霉素及止咳、止血藥，治療一個月余，體溫雖有下降，咳嗽，咯血癥狀也明顯減輕，但肺部陰影始終不吸收，病人呼吸困難逐漸加重，全身情況逐漸衰竭，出現(xiàn)消瘦，貧血，后經(jīng)支氣管鏡檢查，病理報告為肺癌。
▌?wù)`診原因及教訓(xùn)
1﹒由于患者有20多年慢性氣管炎史，易并發(fā)支氣管擴張，而咯血又是支氣管擴張最常見的癥狀之一，所以易誤診。
2﹒咳嗽，發(fā)熱，胸透肺部陰影出現(xiàn)，白細(xì)胞增高是肺炎常見表現(xiàn)，但大量咯血，呼吸困難，在肺炎是少見的，此癥狀出現(xiàn)未給予足夠重視。
3﹒肺炎出現(xiàn)咯血，一般咯血量較少，多為血痰，凡胸片出現(xiàn)肺部陰影，考慮肺炎而又有大量咯血，呼吸困難時應(yīng)警惕肺癌的可能，特別是老年人。
4﹒肺炎療效一般較好，經(jīng)合理抗生素治療，一般在2～3周內(nèi)痊愈，凡肺炎持續(xù)1～2個月，肺部陰影不吸收者，且全身情況差，年齡在40歲以上，又有吸煙史者，更應(yīng)警惕肺癌的可能，應(yīng)及時做支氣管鏡檢查或胸部CT檢查，爭取早期診斷。
5﹒反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，尤其是老年人，應(yīng)警惕肺癌的可能。
治療策略
（1）哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率。
（2）哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類。長期維持治療，首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療。
藥物推薦
?。?）支氣管舒張劑：是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需。
對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入短效B2受體激動劑「SABA」通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（推薦在初始治療第1小時，間斷（每20min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次/4小時）；
在治療效果不佳時，再考慮添加短效膽堿受體拮抗劑「SAMA」聯(lián)合霧化吸入治療。對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率。
（2）吸人性糖皮質(zhì)激素「ICS」：是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。
在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（2～4倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，可以采用ICS霧化給藥。
在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個小時給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求，且耐受性良好。
急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因為重度急性發(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險因素。含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院。
布地奈德「BUD」混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的ICS。研究表明，霧化吸入BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。
慢性阻塞性肺疾病
治療策略
?。?）對穩(wěn)定期患者常用的藥物推薦治療，包括支氣管舒張劑、ICS和祛痰藥等。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。
?。?）急性加重期患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化ICS治療。
病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。
藥物推薦
?。?）支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。
通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA。
?。?）ICS：霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。
單獨使用霧化吸入BUD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6～8mg的BUD（3mg，2次/天或2mg，1次/6小時），能達到與靜脈注射甲潑尼龍（40mg）相當(dāng)?shù)寞熜В珜┝亢童煶躺形催_成共識，現(xiàn)有臨床研究療程通常為10～14天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。
?。?）祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議（GOLD）2016中未被推薦為常規(guī)用藥。
支氣管擴張癥
治療策略
除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。
藥物推薦
?。?）抗菌藥物：美國FDA已批準(zhǔn)妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。有研究報道在支氣管擴張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/天，療程7～14天，可獲得較好的療效。
近年國外也有報道，在支氣管擴張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著減少急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負(fù)荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯。
（2）支氣管舒張劑和ICS：由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，可以按需使用支氣管舒張劑和ICS作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。
慢性支氣管炎
治療策略
慢支急發(fā)期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等。
藥物推薦
慢支急發(fā)期，對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物，如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進患者恢復(fù)。
激素敏感性咳嗽
治療策略
病因為導(dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。
藥物推薦
?。?）咳嗽變異性哮喘：治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療。
常用ICS如BUD混懸液為1.0～2.0mg/次，2次/天，當(dāng)效果不佳時可加用白三烯受體拮抗劑。成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。
?。?）嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。通常采用吸入中等劑量ICS進行治療，如BUD混懸液為2.0mg，2次/天。
個別病例需要長期ICS甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。
（3）變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS治療需4周以上。常用ICS如BUD混懸液2.0mg，2次/天。
感染后咳嗽
治療策略
感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。
藥物推薦
（1）ICS：當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可考慮霧化吸入ICS治療。常用ICS如BUD混懸液的用法為2.0mg/次，2～3次/天。
?。?）支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。
呼吸機相關(guān)性肺炎
治療策略
目前VAP的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時使用抗菌藥物霧化吸入治療。
抗菌藥物推薦
國外有報道對于銅綠假單胞菌感染的VAP，霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治愈率，降低機械通氣時間。對鮑曼不動桿菌感染的VAP，靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好的療效。
盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。
兒科相關(guān)疾病
治療策略
ICS是目前治療慢性氣道炎癥常用、有效的藥物。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療。BUD混懸液是目前FDA批準(zhǔn)的唯一可用于≤4歲兒童的ICS霧化劑型。
藥物推薦
霧化吸入ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療。
臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是SABA和SAMA，而SABA是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇。兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性。
圍手術(shù)期氣道管理
治療策略
術(shù)前評估中有以下危險因素：年齡≥65歲；吸煙指數(shù)≥400；氣管內(nèi)定植菌；氣道高反應(yīng)性；呼氣流速峰值<250L/min；肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術(shù)期氣道管理治療策略，包括肺康復(fù)鍛煉、藥物治療等。
藥物推薦
?。?）ICS：對于合并危險因素的手術(shù)患者，推薦在術(shù)前3～7天和術(shù)后3～7天進行霧化ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療，2～3次/天；臨床常用ICS如BUD混懸液推薦劑量為2.0mg/次。
?。?）支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯(lián)合ICS相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對于合并危險因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期聯(lián)合ICS應(yīng)用。
哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導(dǎo)前可預(yù)防性給予霧化吸入ICS和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風(fēng)險。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為5.0mg/次。
（3）祛痰藥：圍手術(shù)期常用祛痰藥為鹽酸氨溴索。提醒：國內(nèi)鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入使用。
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